What is the appropriate diagnosis and management for a 7-month-old infant with significantly elevated creatine kinase levels and suspected Duchenne Muscular Dystrophy?

Tanı: Duchenne Musküler Distrofi (DMD)

Bu 7 aylık bebekte son derece yüksek ve dalgalanan CK seviyeleri (11.340 → 3.500 → 16.000 U/L), yüksek transaminazlar (AST 253-330, ALT 144-158), normal CRP ve motor gecikme (7 ayda sadece baş tutma) birlikte değerlendirildiğinde, acil genetik test gerektiren Duchenne Musküler Distrofi tanısını güçlü şekilde düşündürmektedir. 1

Tanısal Yaklaşım

Klinik Bulgular

• CK seviyeleri >10.000 U/L: DMD için klasik bir bulgudur ve özellikle 3-5 yaş arasında en yüksek seviyelere ulaşır 1
• Yüksek transaminazlar (AST/ALT): Erkek çocuklarda açıklanamayan yüksek transaminazlar DMD'nin klasik prezentasyonudur çünkü AST ve ALT hem karaciğer hem de kas hücreleri tarafından üretilir 1, 2
• Normal CRP: Enfeksiyöz veya inflamatuar bir sürecin olmadığını gösterir ve kas hastalığı tanısını destekler 1
• Motor gecikme: 7 aylık bir bebekte sadece baş tutabilmesi, beklenen gelişimsel kilometre taşlarından geridedir 2

CK Seviyelerinin Dalgalanması

• DMD'de CK seviyeleri tipik olarak çok yüksektir (>10.000 U/L) ve dalgalanma gösterebilir 1
• Bu vakada görülen dalgalanma (11.340 → 3.500 → 16.000) DMD ile uyumludur 3, 4
• Oturma çalışması sonrası CK'nın 3.500'den 16.000'e yükselmesi, fiziksel aktivite ile kas hasarının arttığını gösterir 1

Acil Tanısal Testler

1. Genetik Test (İlk Basamak)

Kan örneğinden distrofin gen mutasyonu testi derhal yapılmalıdır 5, 1:

• Multiplex PCR: En yaygın ve ucuz yöntem, delesyonları tespit eder 5
• MLPA (Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification): Tüm eksonları kapsar, delesyon ve duplikasyonları tespit eder 5
• Gen sekanslama: Delesyon/duplikasyon testleri negatifse, nokta mutasyonları veya küçük delesyon/insersiyonları aramak için yapılmalıdır 5

2. Kas Biyopsisi (Sadece Genetik Test Negatifse)

• Genetik test negatif çıkarsa, distrofin protein ekspresyonunu değerlendirmek için kas biyopsisi gerekebilir 5, 1
• İmmünohistokimya ve immunoblotting ile distrofin analizi yapılmalıdır 5

Yönetim Stratejisi

Erken Tanının Önemi

• Erken tanı, glukokortikoid tedavisinin zamanında başlatılmasına olanak tanır ve hastalık progresyonunu yavaşlatabilir 1
• Mutasyona özgü tedaviler için uygunluğu değerlendirmek açısından spesifik genetik tanı kritiktir 6

Multidisipliner Bakım Planı

Tanı konulduktan sonra aşağıdaki uzmanlarla düzenli takip başlatılmalıdır 1, 2:

• Nöroloji: Her 6 ayda bir rutin klinik randevular 2
• Fizik tedavi ve rehabilitasyon: Her 4 ayda bir değerlendirme 2
• Kardiyoloji: Kardiyak tutulum için düzenli takip 4
• Pulmонoloji: Solunum fonksiyonlarının izlemi 4

Genetik Danışmanlık

• Aile üyelerine, özellikle taşıyıcı olabilecek kadın akrabalara genetik danışmanlık ve test sunulmalıdır 1, 2
• Prenatal tanı ve aile planlaması için genetik test sonuçları gereklidir 5

Önemli Uyarılar

Yaygın Tuzaklar

• Karaciğer biyopsisi yapılmamalı: Erkek çocuklarda açıklanamayan yüksek transaminazlar varsa, karaciğer biyopsisine geçmeden önce kas hastalığı düşünülmelidir 2
• 5 yaş altında normal kas muayenesi DMD'yi ekarte ettirmez: Bu yaş grubunda normal muayene bulguları olsa bile DMD şüphesi tamamen dışlanamaz 5
• Tek bir CK ölçümü yeterli değildir: CK seviyeleri dalgalanma gösterebilir, ancak sürekli yüksek değerler (>10.000 U/L) DMD için oldukça spesifiktir 1, 3

Prognoz

• Erken tanı ve tedavi DMD'li bireylerde sonuçları iyileştirebilir, ancak hastalık progresif ve sonuçta fataldir 1
• Yaşam kalitesini maksimize etmek ve komplikasyonları minimize etmek için düzenli takip ve destek sağlanmalıdır 1, 2