Is omeprazole effective in managing upper gastrointestinal bleeding?

Omeprazol es altamente efectivo en el manejo del sangrado de tubo digestivo alto no variceal

El omeprazol en dosis altas (bolo IV de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg/hora por 72 horas después de hemostasia endoscópica) reduce significativamente el resangrado, la necesidad de cirugía y la mortalidad en pacientes con sangrado de tubo digestivo alto no variceal con estigmas de alto riesgo. 1, 2

Protocolo de Dosificación Recomendado

Fase Aguda (Primeras 72 horas)

• Bolo inicial: Administrar 80 mg de omeprazol IV inmediatamente 1, 2
• Infusión continua: Seguir con 8 mg/hora en infusión continua por exactamente 72 horas después de la terapia endoscópica 1, 2
• Iniciar el tratamiento lo antes posible, incluso antes de la endoscopia, aunque la endoscopia urgente nunca debe retrasarse 1, 2

Terapia de Transición (Días 4-14)

• Cambiar a omeprazol oral 40 mg dos veces al día 1
• Esta fase es crítica para permitir la cicatrización de la mucosa 1

Terapia de Mantenimiento (Día 15 en adelante)

• Continuar con omeprazol oral 40 mg una vez al día por 6-8 semanas totales 1
• La terapia a largo plazo solo está indicada si hay uso continuo de AINEs 1

Evidencia de Efectividad

Reducción de Mortalidad

• La terapia con IBP en dosis altas reduce la mortalidad con un OR de 0.56 (IC 95% 0.34-0.94) comparado con antagonistas H2 o placebo 1
• Este beneficio de mortalidad se observa únicamente con la infusión continua en dosis altas, no con dosis menores 1

Reducción de Resangrado

• Los IBP en dosis altas reducen las tasas de resangrado con un OR de 0.43 (IC 95% 0.29-0.63) con evidencia de alta calidad 1
• La infusión continua es superior al bolo cada 12 horas para mantener el pH gástrico >4.0 (100% vs 96.6% del tiempo a las 48 horas, P=0.009) 3

Reducción de Necesidad de Cirugía

• La terapia con IBP en dosis altas disminuye significativamente la necesidad de intervención quirúrgica 1

Mecanismo de Acción y Fundamento Científico

• La estabilidad de los coágulos sanguíneos se reduce en ambientes ácidos 1
• Se requiere un pH gástrico superior a 6 para la agregación plaquetaria adecuada 1
• La lisis del coágulo ocurre cuando el pH cae por debajo de 6 1
• Los IBP en dosis altas son más efectivos que los antagonistas H2 para elevar el pH gástrico a 6 1
• La infusión continua mantiene el pH >6.0 durante 97.9% del tiempo a las 72 horas, comparado con 63.5% con bolos cada 12 horas (P=0.04) 3

Indicaciones Específicas

Pacientes que MÁS se benefician:

• Sangrado no variceal de tubo digestivo alto con estigmas endoscópicos de alto riesgo 1, 2:
  • Sangrado activo
  • Vaso visible
  • Coágulo adherente
• Pacientes que han recibido hemostasia endoscópica exitosa 1, 2

Pacientes donde NO está indicado:

• Sangrado de tubo digestivo bajo (sangrado diverticular) - los IBP no tienen rol establecido 4
• Sangrado variceal - los IBP tienen un rol menor y de soporte; las terapias primarias son fármacos vasoactivos, antibióticos y ligadura endoscópica 1

Errores Comunes a Evitar

Error Crítico #1: Retrasar la Endoscopia

• NUNCA retrasar la endoscopia urgente confiando únicamente en la terapia con IBP 1, 2
• Los IBP son terapia adyuvante a la hemostasia endoscópica, no un reemplazo 1

Error Crítico #2: Suspender Prematuramente

• Descontinuar la terapia con IBP antes de 6-8 semanas no permite tiempo adecuado para la cicatrización de la mucosa 1
• Completar el curso completo de 72 horas de infusión IV es esencial para obtener el beneficio de mortalidad 1

Error Crítico #3: Usar Dosis Inadecuadas

• Las dosis bajas o el bolo intermitente sin infusión continua no proporcionan el mismo beneficio de mortalidad 1
• El régimen específico de 80 mg bolo + 8 mg/hora × 72 horas está respaldado por la evidencia más sólida 1, 2

Error Crítico #4: Aplicación Incorrecta

• No usar IBP para sangrado de tubo digestivo bajo donde no hay beneficio demostrado 4
• En sangrado variceal, no confiar en IBP como terapia primaria 1

Consideraciones Adicionales

Antes de la Endoscopia

• Administrar eritromicina pre-endoscopia para mejorar la visualización gástrica 1
• Iniciar IBP tan pronto como sea posible, incluso antes de la endoscopia (recomendación más débil, GRADE 2B) 1

Manejo de H. pylori

• Realizar pruebas para H. pylori en todos los pacientes con úlceras sangrantes 1, 2
• Proporcionar terapia de erradicación si la infección está presente 1, 2
• La infección por H. pylori se correlaciona con el aumento más rápido del pH intragástrico, especialmente con infusión continua 3

Consideraciones Genéticas

• Los polimorfismos genéticos de CYP2C19 (*1/*1, *1/*17, *17/*17) no tienen efecto esencial en el pH intragástrico con el régimen de dosis altas 3
• Esto significa que no se requiere ajuste de dosis basado en genotipo CYP2C19 3

Limitaciones de Estudios Antiguos

• Un estudio de 1992 no mostró beneficio del omeprazol, pero usó dosis inadecuadas (80 mg IV inicial, luego solo 40 mg cada 8 horas por 4 dosis, seguido de 40 mg oral cada 12 horas) sin infusión continua 5
• Este estudio también incluyó pacientes no seleccionados sin estratificación por riesgo endoscópico 5
• La evidencia actual de guías clínicas con el régimen correcto de infusión continua supera estos hallazgos antiguos 1, 2