What does an elevated ferritin level indicate?

¿Qué Significa una Ferritina de 453 ng/mL?

Una ferritina de 453 ng/mL está moderadamente elevada pero NO indica sobrecarga de hierro en la mayoría de los casos; más del 90% de las veces refleja inflamación, enfermedad hepática, síndrome metabólico, consumo de alcohol o daño celular—no hemocromatosis. 1

Interpretación Inicial del Valor

• Este nivel de ferritina (453 ng/mL) está por debajo del umbral crítico de 1,000 ng/mL que se asocia con riesgo de daño hepático significativo o cirrosis en pacientes con verdadera sobrecarga de hierro 2, 1
• La ferritina es un reactante de fase aguda que se eleva durante inflamación, infección y daño tisular independientemente de los depósitos reales de hierro 1
• El siguiente paso OBLIGATORIO es medir la saturación de transferrina (ST) en ayunas para distinguir entre sobrecarga de hierro verdadera y causas secundarias 2, 1

Algoritmo Diagnóstico Basado en Saturación de Transferrina

Si ST < 45%: Causas Secundarias (Más Probable)

Las causas más comunes de ferritina elevada con ST normal incluyen 1:

• Síndrome metabólico/hígado graso no alcohólico (NAFLD): La causa más frecuente en pacientes con sobrepeso; la ferritina refleja resistencia a la insulina y daño hepatocelular, no sobrecarga de hierro 1, 3
• Consumo crónico de alcohol: Aumenta la absorción de hierro y causa lesión hepatocelular 1
• Inflamación crónica: Enfermedades reumatológicas, infecciones activas, o respuesta inflamatoria sistémica 1, 4
• Daño celular: Necrosis muscular, necrosis hepatocelular, o destrucción tisular 1
• Tumores malignos: Tumores sólidos o linfomas pueden elevar la ferritina como marcador tumoral 1, 4

Si ST ≥ 45%: Considerar Sobrecarga de Hierro

• Proceder con pruebas genéticas HFE para mutaciones C282Y y H63D 2, 1
• La hemocromatosis hereditaria requiere homocigosidad C282Y o heterocigosidad compuesta C282Y/H63D 2, 1
• Considerar hemocromatosis no-HFE (mutaciones en TFR2, SLC40A1, HAMP, HJV) si las pruebas HFE son negativas pero hay evidencia de sobrecarga de hierro 1

Evaluación Complementaria Necesaria

Pruebas de laboratorio adicionales que debe solicitar 1:

• Saturación de transferrina en ayunas (CRÍTICO)
• Enzimas hepáticas (ALT, AST) para evaluar lesión hepatocelular
• Marcadores inflamatorios (PCR, VSG) para detectar inflamación oculta
• Hemograma completo con diferencial
• Perfil metabólico completo

Historia clínica enfocada 1:

• Consumo detallado de alcohol (cantidad y frecuencia)
• Síntomas de síndrome metabólico (obesidad, diabetes, hipertensión)
• Antecedentes familiares de hemocromatosis o enfermedad hepática
• Síntomas de enfermedad inflamatoria o infección activa

Estratificación de Riesgo por Nivel de Ferritina

• Ferritina < 1,000 μg/L (su caso: 453): Riesgo bajo de daño orgánico; valor predictivo negativo del 94% para fibrosis hepática avanzada en hemocromatosis 1, 5
• Ferritina 1,000-10,000 μg/L: Riesgo aumentado de fibrosis/cirrosis si hay sobrecarga de hierro verdadera; prevalencia de cirrosis del 20-45% en homocigotos C282Y 1
• Ferritina > 10,000 μg/L: Raramente representa sobrecarga simple de hierro; considerar enfermedad de Still del adulto, linfohistiocitosis hemofagocítica, o condiciones potencialmente mortales 1, 4

Trampas Comunes a Evitar

• NUNCA usar ferritina sola sin saturación de transferrina para diagnosticar sobrecarga de hierro 1, 5
• No asumir sobrecarga de hierro cuando ST < 45%, incluso con ferritina elevada 1
• No pasar por alto la biopsia hepática en pacientes con ferritina > 1,000 μg/L y pruebas hepáticas anormales 1, 5
• Reconocer que en estados inflamatorios, la ferritina puede estar elevada mientras el paciente permanece funcionalmente deficiente en hierro debido al bloqueo de hepcidina 1

Manejo Según la Causa Subyacente

Si es Causa Secundaria (ST < 45%)

• Tratar la condición subyacente, NO la ferritina elevada 5
• Para NAFLD/síndrome metabólico: pérdida de peso y manejo del síndrome metabólico 5
• Para condiciones inflamatorias: terapia antiinflamatoria específica de la enfermedad 5
• Evitar suplementación de hierro en pacientes con ferritina elevada 5

Si es Hemocromatosis Hereditaria Confirmada

• Para homocigotos C282Y con ferritina < 1,000 μg/L, transaminasas normales y edad < 40 años: iniciar flebotomía terapéutica sin necesidad de biopsia hepática 2, 5
• Objetivo de tratamiento: ferritina < 50 μg/L 5
• Para ferritina > 1,000 μg/L con enzimas hepáticas elevadas y plaquetas < 200,000/μL: considerar fuertemente biopsia hepática para evaluar cirrosis 2, 1

Contexto Clínico Importante

En un estudio de 627 pacientes con ferritina > 1,000 μg/L, la malignidad fue la causa más frecuente (24%), seguida de síndromes de sobrecarga de hierro (22%), con solo 6 casos de enfermedades reumatológicas extremas 4. Esto subraya que incluso niveles más altos que el suyo (453 ng/mL) raramente indican hemocromatosis hereditaria.

La asociación entre ferritina elevada y resistencia a la insulina es significativa: la ferritina se correlaciona positivamente con los niveles de péptido C de insulina (p < 0.002), y la mayoría de los pacientes con hiperferritinemia inexplicada tienen marcadores de síndrome metabólico 3.