Diferencia entre Omeprazol Oral vs Intravenoso en Sangrado Digestivo Alto
Recomendación Principal
El omeprazol intravenoso en dosis altas (bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg/hora por 72 horas) es superior al omeprazol oral para el manejo del sangrado digestivo alto no variceal con estigmas de alto riesgo después de hemostasia endoscópica. 1
Protocolo de Dosificación Intravenosa
La vía intravenosa debe administrarse como:
- Bolo inicial de 80 mg IV 2, 1
- Seguido de infusión continua de 8 mg/hora por exactamente 72 horas después de la terapia endoscópica 2, 1
- Después de las 72 horas, transición a omeprazol oral 40 mg dos veces al día por 6-8 semanas para permitir cicatrización mucosa 1
Evidencia de Superioridad de la Vía Intravenosa
La infusión continua intravenosa mantiene pH gástrico más elevado:
- La infusión continua mantiene pH >4.0 el 100% del tiempo vs 96.6% con bolos cada 12 horas (p=0.009) 3
- La infusión continua mantiene pH >6.0 el 97.9% del tiempo vs 63.5% con bolos (p=0.04) a las 72 horas 3
- Un pH gástrico >6 es necesario para la agregación plaquetaria y estabilidad del coágulo, mientras que la lisis del coágulo ocurre cuando el pH cae por debajo de 6 1
La dosis estándar oral (40 mg cada 12 horas) es inferior:
- Un estudio demostró que la dosis estándar de omeprazol IV (40 mg cada 24 horas) tuvo una tasa de resangrado del 16% comparado con 3% en el grupo de dosis alta (p<0.05) 4
- La equivalencia terapéutica entre dosis estándar y alta no pudo ser demostrada 4
Beneficios Clínicos de la Terapia Intravenosa en Dosis Altas
La terapia con IBP en dosis altas reduce:
- Mortalidad (OR 0.56, IC 95% 0.34-0.94) 1
- Tasa de resangrado (OR 0.43, IC 95% 0.29-0.63) 1
- Necesidad de cirugía 1
- Necesidad de transfusiones 1
- Duración de estancia hospitalaria 1
Cuándo Considerar la Vía Oral
La vía oral puede considerarse únicamente en:
- Pacientes de bajo riesgo sin estigmas endoscópicos de alto riesgo 2
- Después de completar las 72 horas de infusión IV, como terapia de mantenimiento 1
- Pacientes que no pueden recibir terapia IV por razones logísticas, aunque esto representa un compromiso en la calidad del tratamiento 5
Un estudio piloto pequeño (n=25) sugirió equivalencia entre pantoprazol oral e IV, pero:
- El tamaño de muestra fue insuficiente para conclusiones definitivas 5
- Este estudio contradice la evidencia de mayor calidad que demuestra superioridad de la infusión continua 4, 3
- Las guías de mayor prestigio no respaldan esta práctica para pacientes de alto riesgo 2, 1
Momento de Inicio del Tratamiento
Iniciar IBP lo antes posible:
- Comenzar terapia con IBP incluso antes de la endoscopia 1
- La terapia pre-endoscópica puede reducir los estigmas endoscópicos de sangrado reciente 2, 6
- Sin embargo, la terapia con IBP nunca debe retrasar la endoscopia urgente 1
Errores Comunes a Evitar
Errores críticos en el manejo:
- Usar dosis estándar (40 mg cada 12-24 horas) en lugar de dosis altas en pacientes de alto riesgo reduce la eficacia significativamente 4
- Suspender la terapia con IBP antes de 6-8 semanas no permite tiempo adecuado para cicatrización mucosa 1
- Confiar únicamente en la terapia con IBP sin hemostasia endoscópica en sangrado activo es ineficaz 1
- Usar bolos intermitentes en lugar de infusión continua resulta en control subóptimo del pH gástrico 3
Consideraciones Adicionales
Todos los pacientes con sangrado por úlcera péptica deben:
- Ser evaluados para infección por Helicobacter pylori 2, 1
- Recibir terapia de erradicación si la infección está presente 2
- La infección por H. pylori acelera la elevación inicial del pH intragástrico, especialmente con infusión continua 3
Farmacocinética relevante:
- La biodisponibilidad oral del omeprazol es solo 30-40% debido al metabolismo presistémico 7
- El inicio del efecto antisecretorio oral ocurre en 1 hora, con efecto máximo a las 2 horas 7
- La vida media plasmática es de 0.5-1 hora, pero el efecto antisecretorio dura hasta 72 horas debido a la unión prolongada a la bomba de protones 7