How is vasopressin indicated in hospital therapy?

Indicación de Vasopresina en Terapia Hospitalaria

La vasopresina debe agregarse como vasopresor de segunda línea a una dosis fija de 0.03 unidades/minuto cuando la norepinefrina sola no logra mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg a pesar de una reanimación adecuada con líquidos. 1

Indicaciones Específicas

La vasopresina está indicada para aumentar la presión arterial en adultos con shock vasodilatatorio que permanecen hipotensos a pesar de líquidos y catecolaminas. 2 Las indicaciones principales incluyen:

• Shock séptico refractario: Cuando la norepinefrina no logra alcanzar la PAM objetivo de 65 mmHg 1
• Shock post-cardiotomía: Para elevar la PAM o disminuir los requerimientos de norepinefrina 1
• Otros estados de shock vasodilatatorio: Incluyendo shock post-cirugía cardiovascular, post-infarto agudo de miocardio, y shock asociado a respuesta inflamatoria sistémica 3

Protocolo de Administración

Momento de Inicio

Agregue vasopresina cuando los requerimientos de norepinefrina permanezcan elevados o cuando necesite disminuir la dosis de norepinefrina para alcanzar una PAM objetivo de 65 mmHg. 1 Específicamente:

• Inicie vasopresina cuando la norepinefrina alcance 0.25 mcg/kg/min y la hipotensión persista 4
• Nunca use vasopresina como vasopresor inicial único: debe agregarse a la norepinefrina, no usarse como monoterapia 1

Dosis Estándar

• Dosis recomendada: 0.03 unidades/minuto como dosis fija cuando se agrega a norepinefrina 1
• Rango de dosis: 0.01-0.07 unidades/minuto 1
• Dosis máxima para uso rutinario: 0.03-0.04 unidades/minuto 1, 5
• Dosis superiores a 0.04 unidades/minuto: Deben reservarse exclusivamente para terapia de rescate cuando otros vasopresores han fallado 1, 6

Farmacocinética Relevante

La vasopresina tiene un inicio de acción rápido con efecto pico a los 15 minutos, y el efecto presor desaparece dentro de 20 minutos después de suspender la infusión. 7, 2 El aclaramiento es de 9-25 mL/min/kg en pacientes con shock vasodilatatorio, con una vida media aparente ≤10 minutos. 7, 2

Algoritmo de Escalamiento de Vasopresores

Secuencia Recomendada

1. Primera línea: Norepinefrina como vasopresor obligatorio inicial, con PAM objetivo de 65 mmHg 1, 8
2. Segunda línea: Agregar vasopresina 0.03 unidades/minuto cuando norepinefrina sola no alcanza la PAM objetivo 1
3. Tercera línea: Si la hipotensión persiste a pesar de norepinefrina + vasopresina, considere agregar epinefrina 0.1-0.5 mcg/kg/min en lugar de aumentar la vasopresina 1, 4
4. Soporte inotrópico: Agregue dobutamina hasta 20 mcg/kg/min si existe hipoperfusión persistente a pesar de vasopresores adecuados 1, 8

Estrategia de Reducción

Una vez agregada la vasopresina, puede optar por elevar la PAM al objetivo O disminuir la dosis de norepinefrina mientras mantiene la estabilidad hemodinámica. 1 La reducción gradual de dosis es preferible sobre la discontinuación abrupta. 1

Requerimientos de Monitoreo

• Acceso vascular: Se requiere acceso venoso central para la administración de norepinefrina 1, 4
• Monitoreo arterial: Se recomienda colocación de catéter arterial para todos los pacientes que requieren vasopresores tan pronto como sea práctico 1, 4
• Monitoreo continuo: Presión arterial continua es esencial 1
• Parámetros de perfusión: Evalúe aclaramiento de lactato, gasto urinario, estado mental y llenado capilar 4

Efectos Adversos y Precauciones

Efectos Adversos Principales

La vasopresina puede causar:

• Isquemia orgánica: Cardíaca, digital, espláquica y de mucosa mesentérica 5, 9
• Efectos cardiovasculares: Disminución del gasto cardíaco, bradicardia, arritmias 5, 9
• Efectos metabólicos: Elevación de transaminasas hepáticas y bilirrubina, hiponatremia, trombocitopenia 5

Minimización de Riesgos

Limitar la dosis a 0.03 unidades/minuto o menos puede minimizar el desarrollo de estos efectos adversos. 5 Las dosis superiores a 0.04 unidades/minuto se asocian con isquemia cardíaca, digital y espláquica. 1

Errores Comunes a Evitar

• No usar vasopresina como monoterapia inicial: Siempre debe agregarse a norepinefrina 1
• No exceder 0.03-0.04 unidades/minuto rutinariamente: Dosis mayores solo para terapia de rescate 1, 5
• No usar dopamina para protección renal: Está fuertemente desaconsejado sin beneficio demostrado 1
• No usar fenilefrina como primera línea: Puede elevar la presión arterial mientras empeora la perfusión tisular 1
• No iniciar vasopresina sin reanimación adecuada con líquidos: Mínimo 30 mL/kg de cristaloides debe administrarse antes o simultáneamente con vasopresores 1, 8

Mecanismo de Acción

La vasopresina causa vasoconstricción al unirse a receptores V1 en el músculo liso vascular, acoplados a la vía Gq/11-fosfolipasa C-fosfatidil-inositol-trifosfato, resultando en liberación de calcio intracelular. 2 En pacientes con shock vasodilatatorio, la vasopresina en dosis terapéuticas aumenta la resistencia vascular sistémica y la PAM, reduciendo los requerimientos de norepinefrina. 7, 2

Consideraciones Especiales

Embarazo

El aclaramiento de vasopresina aumenta gradualmente durante el embarazo debido a la vasopressinasa placentaria. Para el tercer trimestre, el aclaramiento aumenta aproximadamente 4 veces, y hasta 5 veces al término. 7, 2 Después del parto, el aclaramiento retorna a la línea basal previa a la concepción en dos semanas. 7, 2

Población Pediátrica

Para pacientes pediátricos con shock vasodilatatorio, la dosis inicial debe ser 0.0002-0.0005 unidades/kg/min, titulada hasta un máximo de 0.002 unidades/kg/min basado en respuesta hemodinámica. 4 La vasopresina debe reservarse como terapia de rescate para shock vasodilatatorio resistente a catecolaminas. 4