What causes hemorrhagic skin vesicles?

Causas de Vesículas Cutáneas Hemorrágicas

Respuesta Directa

Las vesículas cutáneas hemorrágicas son causadas principalmente por infecciones bacterianas severas (celulitis/erisipela complicada), infecciones virales (herpes zóster, varicela), vasculitis (púrpura de Henoch-Schönlein), y agentes bioterroristas (ántrax cutáneo), siendo la diferenciación clínica crítica para prevenir morbilidad y mortalidad.

Causas Infecciosas Bacterianas

Celulitis y Erisipela Complicadas

• Las vesículas y bulas con hemorragia cutánea en forma de petequias o equimosis pueden desarrollarse sobre piel inflamada en casos de celulitis y erisipela 1
• Cuando estas lesiones hemorrágicas son extensas y se asocian con toxicidad sistémica, debe considerarse una infección más profunda como fascitis necrotizante 1
• Las manifestaciones sistémicas incluyen fiebre, taquicardia, confusión, hipotensión y leucocitosis, que pueden preceder las anormalidades cutáneas por horas 1

Ántrax Cutáneo

• El ántrax cutáneo produce vesículas pequeñas (1-3 mm) que pueden rodear una úlcera central, progresando a una escara negra deprimida e indolora con edema local 1
• Esta presentación ocurre tras la deposición del organismo en la piel, particularmente en áreas expuestas de manos, brazos o cara 1

Causas Infecciosas Virales

Herpes Zóster (Varicella-Zoster)

• El herpes zóster presenta una erupción vesicular unilateral en distribución dermatómica, con lesiones que evolucionan de máculas eritematosas a pápulas, vesículas, pústulas y finalmente úlceras 1, 2, 3
• Las vesículas son de pared delgada y frecuentemente coalescen, formando bulas antes de ulcerarse 1, 2
• En pacientes inmunocomprometidos, las lesiones pueden presentarse como úlceras crónicas sin el componente vesicular característico, con replicación viral persistente y mayor riesgo de hemorragia 1, 2, 3
• El dolor dermatómico prodromático que precede las lesiones cutáneas por 24-72 horas es característico 2, 3

Virus del Herpes Simple (VHS)

• El VHS produce lesiones vesiculares que progresan a través de las mismas etapas que el herpes zóster (máculas → pápulas → vesículas → pústulas → úlceras), pero típicamente carece de la distribución dermatómica unilateral 2
• En huéspedes inmunocomprometidos, tanto VHS como VZV producen característicamente úlceras crónicas que cicatrizan mal y pueden carecer del componente vesicular 1, 2

Fiebre Hemorrágica Viral

• Los virus Ébola y Marburg causan una erupción maculopapular prominente en el tronco aproximadamente 5 días después del inicio de la enfermedad, con manifestaciones hemorrágicas (petequias, equimosis, hemorragias) que aparecen conforme progresa la enfermedad 1
• El período de incubación es de 5-10 días, con inicio abrupto de fiebre, mialgias y cefalea 1

Causas No Infecciosas

Púrpura de Henoch-Schönlein

• Las vesículas y lesiones bulosas hemorrágicas son raras en la púrpura de Henoch-Schönlein (1.3% de casos), pero cuando ocurren pueden representar un curso de enfermedad más severo y prolongado con cicatrices residuales 4
• Estas lesiones pueden preceder las lesiones purpúricas típicas, complicando el diagnóstico inicial 4
• La biopsia cutánea revela vasculitis leucocitoclástica con depósitos de IgA y C3 4

Algoritmo Diagnóstico Crítico

Evaluación Inicial Urgente

1. Determinar si existe toxicidad sistémica (fiebre, hipotensión, taquicardia, confusión) - si está presente con lesiones hemorrágicas extensas, considerar fascitis necrotizante o fiebre hemorrágica viral 1

2. Evaluar el patrón de distribución:

   • Distribución dermatómica unilateral → herpes zóster 2, 3
   • Lesiones localizadas sin patrón dermatómico → VHS, celulitis complicada 1, 2
   • Distribución generalizada con manifestaciones sistémicas → fiebre hemorrágica viral, vasculitis 1, 4

3. Identificar factores de riesgo:

   • Inmunosupresión → considerar VHS, VZV con presentación atípica 1, 2
   • Trauma cutáneo previo, edema, insuficiencia venosa → celulitis complicada 1
   • Exposición a agentes bioterroristas → ántrax cutáneo 1

Confirmación Diagnóstica

• La confirmación de laboratorio es esencial cuando existe incertidumbre diagnóstica, especialmente en pacientes inmunocomprometidos 2
• Métodos disponibles incluyen: cultivo viral, PCR de ADN de VHS/VZV, detección de antígenos, y tinción de Gram con cultivo para infecciones bacterianas 1, 2
• La preparación de Tzanck mostrando células gigantes confirma infección por herpesvirus pero no distingue entre VHS y VZV 2
• La biopsia cutánea con punch obtiene un organismo en 20-30% de casos de celulitis 1

Trampas Clínicas Críticas

• No subestimar la gravedad cuando las vesículas hemorrágicas se asocian con toxicidad sistémica - esto puede indicar fascitis necrotizante que requiere intervención quirúrgica urgente 1
• En pacientes inmunocomprometidos, las úlceras crónicas sin vesículas pueden representar VHS o VZV - la morfología sola no puede distinguir confiablemente entre estos 1, 2
• Las superinfecciones bacterianas y fúngicas secundarias pueden complicar las ulceraciones por VHS y VZV, oscureciendo la etiología viral subyacente 1, 2
• Las lesiones hemorrágicas en púrpura de Henoch-Schönlein pueden preceder las lesiones purpúricas típicas, retrasando el diagnóstico 4
• Involucrar a las autoridades de salud pública inmediatamente si se sospecha fiebre hemorrágica viral o ántrax 1