Enfoque Diagnóstico en Mujeres con Sospecha de Endometriosis o Daño Tubárico como Causa de Infertilidad
En mujeres con sospecha de endometriosis o daño tubárico como causa de infertilidad, se recomienda realizar ultrasonido transvaginal como estudio inicial, seguido de histerosalpingografía para evaluar permeabilidad tubárica, reservando la resonancia magnética pélvica para casos con hallazgos indeterminados o cuando se requiere evaluar endometriosis infiltrante profunda antes de cirugía. 1, 2
Evaluación Inicial con Ultrasonido Transvaginal
El ultrasonido transvaginal es la modalidad de imagen inicial recomendada para detectar endometriomas y evaluar la reserva ovárica en mujeres con sospecha de endometriosis. 2, 3
Este estudio permite identificar endometriomas, realizar conteo de folículos antrales, y medir el volumen ovárico para evaluar la reserva ovárica. 3
El ultrasonido transvaginal tiene alta precisión diagnóstica para endometriosis infiltrante profunda, con sensibilidad hasta del 96% y especificidad del 99%. 4
Una trampa común es asumir que un ultrasonido transvaginal normal descarta endometriosis, ya que hasta el 21% de mujeres con endometriosis confirmada quirúrgicamente tienen histerosalpingografía normal. 1
Histerosalpingografía para Evaluación Tubárica
La histerosalpingografía (HSG) está indicada para evaluar la permeabilidad tubárica y la cavidad uterina en el estudio de infertilidad, especialmente cuando se sospecha daño tubárico. 1
El daño tubárico representa el 14% de los casos conocidos de infertilidad femenina, siendo la salpingitis por clamidia una causa mayor. 5
Limitación importante: Aunque la HSG puede diagnosticar oclusión o permeabilidad tubárica, otras modalidades de imagen son más sensibles para detectar endometriosis. 1
La HSG es particularmente útil cuando hay historia de enfermedad pélvica inflamatoria, que causa cicatrización tubárica, oclusión y adherencias peritubáricas. 5
Resonancia Magnética Pélvica como Estudio Complementario
La RM pélvica debe utilizarse cuando los hallazgos del ultrasonido transvaginal son indeterminados o cuando se requiere evaluar endometriosis infiltrante profunda antes de cirugía preservadora de fertilidad. 1
La RM tiene sensibilidad del 82-90% y especificidad del 91-98% para el diagnóstico de endometriomas. 1, 2, 3
Para endometriosis infiltrante profunda, la RM demostró ser 92.4% sensible y 94.6% específica en detectar endometriosis intestinal, y 88% sensible y 83.3% específica para localizaciones posteriores profundas (ligamento uterosacro, retrocervical, septum rectovaginal). 1
No se requiere contraste intravenoso de rutina para la evaluación de endometriosis, aunque es útil para evaluar enfermedad pélvica inflamatoria o masas ováricas con componentes realzantes. 1
Ultrasonido Transrectal para Casos Específicos
El ultrasonido transrectal puede ser útil para detectar endometriosis infiltrante profunda, con 97% de sensibilidad y 96% de especificidad para endometriosis rectovaginal. 1
Este estudio mostró 80% de sensibilidad y 97% de especificidad para diagnosticar implantes en ligamentos uterosacros. 1
Laparoscopia: El Estándar de Oro Diagnóstico
La laparoscopia con biopsia permanece como el método diagnóstico definitivo, aunque se reserva para casos donde falla la terapia empírica o cuando se necesita diagnóstico inmediato. 2, 3
La laparoscopia es el estándar para diagnóstico y estadificación de endometriosis, especialmente para detectar implantes endometriales pequeños no bien visualizados en imagen. 3
Advertencia crítica: Solo un cirujano experimentado familiarizado con las apariencias proteicas de la endometriosis debe confiar en la inspección visual para hacer el diagnóstico; se debe realizar biopsia peritoneal para confirmar lesiones peritoneales cuestionables. 1
Consideraciones sobre Reserva Ovárica
Las mujeres con endometriosis pueden presentar marcadores reducidos de reserva ovárica, incluyendo disminución del conteo de folículos antrales. 3
Volumen ovárico <3 cm³ y <5 folículos antrales presentes son indicadores de reserva ovárica disminuida en mujeres con endometriosis. 3
Hasta el 44% de las mujeres experimentan recurrencia de síntomas dentro del primer año después de cirugía, potencialmente llevando a daño ovárico progresivo. 1, 3
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Iniciar con ultrasonido transvaginal en todas las pacientes con sospecha de endometriosis o daño tubárico. 2, 3
Paso 2: Realizar histerosalpingografía para evaluar permeabilidad tubárica cuando se sospecha factor tubárico. 1, 5
Paso 3: Solicitar RM pélvica si el ultrasonido transvaginal es indeterminado o si se planea cirugía preservadora de fertilidad y se necesita mapeo de endometriosis infiltrante profunda. 1, 2
Paso 4: Considerar laparoscopia diagnóstica cuando la terapia empírica falla o cuando se requiere confirmación histológica definitiva. 2, 3