How to manage an elderly patient with pulmonary septic shock on norepinephrine?

Manejo del Paciente de 85 Años con Choque Séptico Pulmonar en Norepinefrina

Este paciente con norepinefrina a 0.13 mcg/kg/min requiere agregar vasopresina inmediatamente a 0.03 unidades/minuto para mejorar el control hemodinámico y reducir los requerimientos de norepinefrina. 1, 2

Evaluación Inmediata de la Situación Actual

Su paciente está recibiendo una dosis moderada de norepinefrina (aproximadamente 9 mcg/min en un paciente de 70 kg), lo que indica choque séptico que requiere escalamiento de vasopresores. 1, 2

Puntos críticos a verificar ahora:

• Confirme que se administraron al menos 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas de reanimación 3, 2
• Verifique que tiene acceso venoso central para la administración segura de vasopresores 1, 2
• Asegure monitoreo continuo con catéter arterial si aún no está colocado 1, 2
• Mantenga objetivo de PAM ≥65 mmHg 3, 1, 2

Protocolo de Escalamiento de Vasopresores

Agregue vasopresina AHORA a dosis fija de 0.03 unidades/minuto en lugar de seguir aumentando la norepinefrina. 1, 2, 4

Justificación para Agregar Vasopresina en Este Momento:

• La Sociedad de Medicina Intensiva recomienda agregar vasopresina cuando los requerimientos de norepinefrina permanecen elevados o cuando necesita disminuir la dosis de norepinefrina para alcanzar la PAM objetivo 1, 2
• La vasopresina actúa en receptores vasculares diferentes (V1) que los receptores α1-adrenérgicos, proporcionando un mecanismo complementario de vasoconstricción 4, 5
• NUNCA use vasopresina como monoterapia inicial—siempre debe agregarse a la norepinefrina 1, 2, 4

Dosificación Específica de Vasopresina:

• Dosis inicial: 0.01 unidades/minuto para choque séptico 4
• Dosis objetivo: Titular hasta 0.03 unidades/minuto a intervalos de 10-15 minutos 4
• Dosis máxima: NO exceda 0.03-0.04 unidades/minuto excepto como terapia de rescate 3, 1, 2
• Dosis superiores a 0.04 unidades/minuto se asocian con isquemia cardíaca, digital y esplácnica 1

Manejo de Hipotensión Refractaria si Persiste

Si después de agregar vasopresina a 0.03 unidades/minuto la PAM permanece <65 mmHg:

• Agregue epinefrina como tercer agente vasopresor (dosis 0.05-2 mcg/kg/min) en lugar de aumentar más la norepinefrina o vasopresina 3, 1, 2
• Considere dobutamina (hasta 20 mcg/kg/min) si hay evidencia de disfunción miocárdica con hipoperfusión persistente a pesar de vasopresores adecuados 3, 1, 2

Considere hidrocortisona 200 mg/día (50 mg IV cada 6 horas) si:

• La hipotensión permanece refractaria después de 4 horas con dosis de norepinefrina o epinefrina ≥0.25 mcg/kg/min 3
• El paciente no logra estabilidad hemodinámica a pesar de reanimación adecuada con líquidos y vasopresores 6

Monitoreo de Perfusión Tisular

No confíe únicamente en la presión arterial. Evalúe continuamente marcadores de perfusión: 1, 2

• Lactato sérico (repetir cada 6 horas si está elevado) 3
• Gasto urinario 3
• Estado mental 3
• Perfusión cutánea 3

Errores Críticos a Evitar en Este Paciente

• NO use dopamina—se asocia con mayor mortalidad y más arritmias comparada con norepinefrina 1, 2, 5
• NO use dopamina en dosis bajas para "protección renal"—esto está fuertemente contraindicado sin beneficio alguno 1, 2
• NO use fenilefrina excepto si la norepinefrina causa arritmias graves o como terapia de rescate cuando otros agentes han fallado 1, 2
• NO retrase la vasopresina esperando a que la norepinefrina alcance dosis muy altas—la evidencia favorece agregar vasopresina tempranamente 1, 7
• NO aumente la vasopresina por encima de 0.03-0.04 unidades/minuto—agregue epinefrina en su lugar 1, 2

Consideraciones Especiales en el Paciente de 85 Años

• La edad avanzada puede asociarse con menor reserva cardiovascular, haciendo más crítico el control hemodinámico temprano 8, 9
• Evite la sobrecarga de líquidos que puede ser particularmente deletérea en ancianos con función cardíaca comprometida 8, 9
• El objetivo de PAM de 65 mmHg puede necesitar ajuste si el paciente tiene hipertensión crónica previa, pero comience con 65 mmHg 3, 1

Protocolo de Destete Cuando Mejore

Una vez que la PAM objetivo se mantenga por 8 horas sin necesidad de catecolaminas, disminuya la vasopresina en 0.005 unidades/minuto cada hora según tolerancia. 4