What is the recommended treatment approach for drug dependence?

Traitement de la dépendance aux drogues

Pour la dépendance aux opioïdes, le traitement optimal combine la pharmacothérapie (buprénorphine/naloxone en première ligne pour les soins ambulatoires) avec le counseling et l'orientation vers des soins spécialisés; pour la dépendance aux stimulants (cocaïne/amphétamines), la combinaison de gestion des contingences (CM) et d'approche de renforcement communautaire (CRA) est le traitement le plus efficace. 1, 2

Approche stratifiée selon la sévérité

Après un dépistage positif, une évaluation brève doit stratifier les patients en trois catégories avec des interventions spécifiques 1:

Usage à risque (Hazardous Use)

• Counseling bref par le médecin suffit pour cette catégorie 1
• Utiliser une approche motivationnelle plutôt que confrontationnelle 1

Abus de substance (Substance Abuse)

• Counseling bref avec suivi intensif continu et réévaluation régulière 1
• Surveillance rapprochée pour prévenir la progression vers la dépendance 1

Dépendance aux substances (Substance Dependence)

• Approche combinée obligatoire: counseling + orientation vers soins spécialisés + pharmacothérapie 1
• Cette catégorie nécessite une gestion comme maladie chronique avec soins à long terme 1, 3

Traitement spécifique: Dépendance aux opioïdes

Pharmacothérapie de première ligne

La buprénorphine/naloxone (Suboxone) est le traitement préféré pour les soins ambulatoires en raison de son profil de sécurité supérieur 1:

• La naloxone est mal absorbée par voie sublinguale et prévient l'abus par injection 1
• Le traitement d'entretien à long terme est indiqué plutôt que les sevrages rapides, qui sont associés à des taux élevés de rechute 1
• Trois médicaments approuvés par la FDA: buprénorphine, naltrexone, et méthadone (ce dernier limité aux programmes spécialisés) 1

Précautions critiques avant l'initiation

Période sans opioïdes obligatoire: minimum 7-10 jours pour les opioïdes à courte action 4:

• Les patients transitionnant de la buprénorphine ou méthadone peuvent être vulnérables au sevrage précipité jusqu'à 2 semaines 4
• Le sevrage précipité peut être suffisamment sévère pour nécessiter une hospitalisation, incluant confusion, somnolence, hallucinations visuelles 4
• Toujours être préparé à gérer le sevrage symptomatiquement avec des médicaments non-opioïdes 4

Posologie de la naltrexone

• Commencer avec 25 mg pour tester la tolérance 4
• Si aucun signe de sevrage, augmenter à 50 mg par jour 4
• Schémas alternatifs possibles: 50 mg en semaine avec 100 mg le samedi, ou 100 mg tous les deux jours 4

Traitement spécifique: Dépendance aux stimulants (cocaïne/amphétamines)

Intervention psychosociale de première ligne

La combinaison CM + CRA est le traitement le plus efficace avec un nombre nécessaire à traiter (NNT) de 3,7 pour l'abstinence 2:

• Gestion des contingences (CM): Fournir des récompenses lors d'échantillons d'urine négatifs 2
• Approche de renforcement communautaire (CRA): Intervention multi-niveaux incluant analyse fonctionnelle, formation aux compétences d'adaptation, et renforcements sociaux, familiaux, récréatifs et professionnels 2

Pourquoi cette combinaison est supérieure

• Le CM seul montre une efficacité pendant le traitement mais les effets ne persistent pas au suivi à long terme 2
• Le CRA seul performe similairement au traitement habituel à court terme mais montre des effets plus durables au suivi 2
• L'approche combinée adresse à la fois le renforcement comportemental immédiat (CM) et les facteurs psychologiques et sociaux sous-jacents (CRA) qui maintiennent la dépendance 2

Interventions alternatives (moins efficaces)

• La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) seule est plus acceptable que le traitement habituel mais pas plus efficace pour l'abstinence 2, 5
• Les programmes en 12 étapes seuls ne sont pas soutenus par des preuves solides pour la dépendance aux stimulants 2
• Éviter les récompenses non-contingentes (fournies indépendamment du statut de consommation), qui ne sont pas efficaces 2

Considérations pharmacologiques

• Actuellement, aucun médicament approuvé par la FDA spécifiquement pour le trouble d'usage de méthamphétamine 2, 5
• Les interventions psychosociales restent le traitement de première ligne en raison de preuves limitées soutenant la pharmacothérapie 2

Principes de communication motivationnelle

Utiliser un style motivationnel plutôt que confrontationnel est essentiel pour améliorer les résultats 1:

• Résister au réflexe correctif: Aider les patients à générer leurs propres arguments pour des changements sains plutôt que de leur dire quoi faire 1
• Comprendre les motivations du patient: Les patients sont plus susceptibles de changer pour des raisons qu'ils valorisent hautement 1
• Écouter activement: Nécessaire pour identifier le meilleur chemin vers le changement comportemental 1
• Autonomiser le patient: Soutenir l'auto-efficacité et le rôle actif dans les soins 1
• Utiliser des affirmations: La plupart des patients ressentent culpabilité et honte; des affirmations honnêtes et significatives peuvent promouvoir l'auto-efficacité 1

Comorbidités à évaluer systématiquement

Les maladies mentales comorbides et la violence conjugale sont fréquentes chez les patients avec troubles d'usage de substances 1:

• Dépister systématiquement la dépression, l'anxiété, et les idées suicidaires 1, 5
• Évaluer la violence conjugale lors de chaque visite 1
• Pour les patients avec TDAH comorbide, considérer les non-stimulants (atomoxétine, clonidine, guanfacine) comme options de première ligne 5

Pièges courants à éviter

• Ne pas se fier uniquement au CM sans aborder les facteurs psychologiques et sociaux, ce qui peut mener à la rechute 2
• Ne pas utiliser de récompenses non-contingentes pour la dépendance aux stimulants 2
• Ne pas négliger le suivi à long terme après le traitement initial, critique pour la récupération durable 2
• Ne pas initier la naltrexone sans période adéquate sans opioïdes, risquant un sevrage précipité sévère 4
• Ne pas traiter la dépendance comme une condition aiguë alors qu'elle nécessite une gestion comme maladie chronique avec stratégies de soins à long terme 3, 6
• Ne pas prescrire de barbituriques ou sédatifs non-benzodiazépines pour l'insomnie ou l'anxiété, car les benzodiazépines sont plus sûres et moins associées à la dépendance 7

Réduction des méfaits

Offrir des services de réduction des méfaits à tous les patients qui rapportent l'usage de stimulants 5:

• Distribution de naloxone 5
• Éducation sur l'usage sécuritaire 5
• Bandelettes de test de fentanyl 5
• Orientation vers les services d'échange de seringues 5

Surveillance hépatique avec la naltrexone

Avertir les patients du risque de lésion hépatique et leur conseiller de consulter s'ils présentent des symptômes d'hépatite aiguë 4:

• Des cas d'hépatite et de dysfonction hépatique cliniquement significative ont été observés 4
• Discontinuer la naltrexone en cas de symptômes/signes d'hépatite aiguë 4