Fibrosis Endomiocárdica Leve y Segmentaria: Enfermedades Causales
La fibrosis endomisial leve y segmentaria en biopsia muscular sugiere principalmente miopatías inflamatorias idiopáticas (especialmente polimiositis y miositis por cuerpos de inclusión), miopatía necrotizante inmunomediada asociada a anti-SRP, esclerosis sistémica con compromiso muscular, y distrofias musculares como la distrofia muscular de Duchenne. 1, 2, 3
Miopatías Inflamatorias Idiopáticas
Las miopatías inflamatorias representan las causas más frecuentes de fibrosis endomisial en el contexto clínico apropiado:
Polimiositis (PM)
- Se caracteriza por infiltrado linfocitario endomisial que rodea e invade fibras musculares no necróticas, con patrón predominantemente endomisial 1
- El infiltrado endomisial de células mononucleares otorga 1.7 puntos según criterios EULAR/ACR 2017 para clasificación de miopatías inflamatorias 4, 1
- La debilidad proximal bilateral simétrica es la presentación cardinal, con elevación de creatina quinasa (CK) 5, 1
Miositis por Cuerpos de Inclusión (IBM)
- Los pacientes con infiltrado endomisial que invade fibras musculares no necróticas muy probablemente tienen IBM, independientemente de otras características clínicas o patológicas 6
- Es la miopatía adquirida más prevalente en mayores de 50 años, con vacuolización y acumulación proteica anormal 5
- Las vacuolas ribeteadas son patognomónicas y otorgan 3.1 puntos (el puntaje más alto) en criterios EULAR/ACR, pero pueden estar ausentes en biopsias tempranas 4, 1
- Las mujeres carecen de características típicas con mayor frecuencia que los hombres (48% vs 73% con vacuolas ribeteadas, p=0.018) 6
Dermatomiositis (DM)
- Se caracteriza por infiltrado perimisial y perivascular más que endomisial, con atrofia perifascicular altamente específica (1.9 puntos) 4, 1
- Requiere tamizaje inmediato de cáncer en adultos debido al riesgo sustancial de malignidad 5
Miopatía Necrotizante Inmunomediada (IMNM)
Miopatía Asociada a Anti-SRP
- La miopatía anti-SRP produce fibrosis endomisial prominente con poca o ninguna inflamación, un patrón distintivo que puede confundirse con miopatía no inflamatoria 2
- Se presenta con debilidad severa y rápidamente progresiva (en meses), con CK muy elevada (3,000-25,000 UI/L) 2
- El inicio es estacional (agosto a enero) en pacientes de 32-70 años 2
- Los capilares endomisiales están agrandados, reducidos en número, y asociados con depósitos del complejo de ataque de membrana (C5b-9) 2
- La medición de anticuerpos anti-SRP es crucial en pacientes con miopatía rápidamente progresiva, CK muy elevada pero poca inflamación en biopsia 2
IMNM Asociada a Estatinas
- Puede producir dos patrones distintos: miopatía asociada a estatinas y IMNM, esta última requiriendo inmunosupresión agresiva con corticosteroides en dosis altas, IVIG y metotrexato 5
- Se caracteriza por fibras musculares necróticas distribuidas aleatoriamente con infiltrado mínimo o ausente de células mononucleares 1
Esclerosis Sistémica con Miopatía
- La fibrosis en miopatía asociada a esclerosis sistémica (81%) es significativamente mayor comparada con miopatías inflamatorias idiopáticas (32%, p<0.05) y miopatías no inflamatorias (18%, p<0.05) 3
- El compromiso vascular es dominante (92%), con pérdida de vasos endomisiales comparado con IIM (p<0.05) 3
- La respuesta inmune/inflamatoria sugiere proceso humoral con neoexpresión de HLA-ABC fibrilar (85%) y depósitos de complemento en capilares endomisiales (MAC) 3
- La aldolasa sérica >9 U/L predice el desarrollo de miopatía con área bajo la curva ROC de 0.80, superior a CK 7
- El desarrollo es típicamente subagudo (semanas a meses) y requiere tratamiento inmunosupresor más frecuentemente 7
Distrofias Musculares
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)
- El aumento del tejido endomisial es aparente mucho antes de que se observe cualquier degeneración muscular 8
- La fibrosis resulta de un proceso reactivo o reparativo que involucra factores mecánicos, humorales y celulares 9, 8
- El músculo esquelético degenera y es infiltrado por células inflamatorias, con hiperproliferación de células fibrogénicas llevando a sustitución del músculo por tejido fibrótico no funcional 9
Algoritmo Diagnóstico Recomendado
Ante fibrosis endomisial leve y segmentaria, proceder secuencialmente:
Evaluación clínica específica:
- Edad de inicio: <18 años sugiere DMD; >50 años sugiere IBM 5, 9
- Patrón de debilidad: proximal bilateral simétrica sugiere PM/DM; asimétrica con compromiso distal sugiere IBM 5, 1
- Manifestaciones cutáneas: rash heliotropo o signo de Gottron confirman DM 1
- Síntomas de esclerosis sistémica: esclerodactilia, fenómeno de Raynaud, telangiectasias 3
Laboratorio inicial obligatorio:
Evaluación histopatológica detallada:
- Buscar vacuolas ribeteadas (patognomónicas de IBM, 3.1 puntos) 4, 1
- Evaluar capilares endomisiales: agrandados y reducidos con depósitos de complemento sugieren IMNM anti-SRP o esclerosis sistémica 2, 3
- Cuantificar infiltrado inflamatorio: prominente sugiere PM/IBM; mínimo con necrosis sugiere IMNM 1, 2
- Tinción para colágeno tipo I y TGF-β si se sospecha esclerosis sistémica 3
Estudios complementarios dirigidos:
Consideraciones Críticas
Trampa común: No medir anticuerpos anti-SRP en pacientes con miopatía rápidamente progresiva y poca inflamación en biopsia, retrasando el diagnóstico de IMNM que requiere tratamiento inmunosupresor agresivo temprano 2
Diferencia de género: Las mujeres con IBM carecen de características típicas (especialmente vacuolas ribeteadas) más frecuentemente que los hombres, pudiendo permanecer sin clasificar inicialmente 6
Urgencia terapéutica: La intervención preventiva a edad temprana es crucial en distrofias musculares debido a la naturaleza temprana y aparentemente no reversible de los cambios fibróticos 8