Protocolo de Manejo Analgésico Óptimo en Pacientes Post-Operados de Cirugía Traumatológica de Extremidades
Enfoque Multimodal Obligatorio
El manejo analgésico post-operatorio en cirugía traumatológica de extremidades debe basarse en analgesia multimodal con bloqueos nerviosos regionales como piedra angular, combinados con analgésicos no opioides programados, reservando los opioides exclusivamente para dolor irruptivo. 1
Fase Inmediata Post-Operatoria (0-24 horas)
Analgesia Regional (Primera Línea)
- Colocar bloqueos nerviosos periféricos en el momento de la presentación inicial para reducir los requerimientos de opioides tanto pre como post-operatorios 2, 3
- Para extremidades superiores: bloqueo del plexo braquial 2, 3
- Para extremidades inferiores: bloqueo del nervio femoral (vía ilio-fascial o acceso directo con neuroestimulador) 1
- Utilizar concentraciones bajas de anestésicos locales sin adyuvantes para preservar sensación y movimiento, permitiendo detectar dolor irruptivo que podría indicar síndrome compartimental 1
- Los bloqueos continuos con infusión son superiores a las inyecciones únicas para cirugía de rodilla 1
Analgésicos No Opioides Programados (Administración Horaria Fija)
- Paracetamol (acetaminofén) 1000 mg IV cada 6 horas como base del protocolo 2, 3, 4
- La administración programada es superior a la administración "según necesidad" 2, 3
- Máximo 4000 mg/24 horas, ajustar en pacientes ancianos y con disfunción hepática 1, 2
AINEs o Inhibidores COX-2
- Administrar AINEs convencionales o inhibidores selectivos de COX-2 para efecto analgésico y ahorrador de opioides 1
- Celecoxib 48 horas seguido de naproxeno, o régimen continuo de naproxeno 1
- Evaluar riesgos individuales antes de prescribir: sangrado, úlcera gastroduodenal activa o reciente, morbilidad cardiovascular, función renal y hepática 1
- Los inhibidores COX-2 no muestran efectos perjudiciales en la consolidación ósea según evidencia limitada 1
Gabapentinoides
- Gabapentina o pregabalina como parte del régimen multimodal 1
- Iniciar con dosis bajas y titular lentamente, especialmente en ancianos 2, 3
- Revisar indicaciones en pacientes que ya toman gabapentinoides y descontinuar si no están indicados 1
Anestésicos Locales Tópicos
Manejo de Opioides (Uso Restrictivo)
Principios Fundamentales
- Reservar opioides estrictamente para dolor irruptivo cuando las estrategias no opioides fallen 1, 2, 3
- Utilizar la dosis efectiva más baja y la duración más corta posible 1, 2, 3
Selección y Dosificación
- Morfina oral líquida de liberación inmediata 10 mg (5 ml) es el opioide preferido en Reino Unido por facilitar administración más oportuna 1
- La dosis debe ajustarse según edad (no peso) y considerar función renal 1
- En pacientes mayores de 70 años o con insuficiencia renal, considerar otros opioides según protocolo local 1
- Oxicodona de liberación inmediata no se recomienda como primera línea 1
- Evitar preparaciones de liberación modificada (incluyendo transdérmicos) sin consulta especializada, ya que se asocian con daño 1
Pacientes Tolerantes a Opioides
- Involucrar al servicio de dolor intrahospitalario en el manejo post-quirúrgico 1
- Puede requerirse apoyo psicológico intrahospitalario 1
Fase de Transición (24-72 horas)
Escalera Analgésica Inversa
Cuando los requerimientos analgésicos disminuyan, seguir esta secuencia obligatoria:
Monitoreo Continuo
- Evaluación sistemática del dolor con escalas validadas antes y durante el tratamiento 2
- Vigilancia post-operatoria apropiada cuando se usan bloqueos nerviosos para detectar síndrome compartimental 1
Planificación del Alta Hospitalaria
Prescripción de Medicamentos
- Prescribir usualmente 5 días y no más de 7 días de opioides (incluyendo tramadol) 1
- Prescribir opioides y analgésicos no opioides por separado para permitir ajustes de dosis individuales 1
- Los pacientes deben tener acceso a analgésicos simples no opioides apropiados 1
- Evitar nuevas prescripciones de opioides de liberación modificada (incluyendo parches transdérmicos) sin consulta especializada 1
Educación del Paciente
- Informar cómo auto-administrar opioides de manera segura 1
- Enseñar cómo reducir gradualmente los analgésicos 1
- Instruir sobre disposición segura de medicamentos analgésicos no utilizados 1
- Advertir sobre peligros de conducir o usar maquinaria mientras toma opioides 1
- Proporcionar folleto informativo para reforzar estos mensajes 1
- Alentar a los pacientes a mantener un registro de analgésicos tomados, ya que esto resulta en mejor control del dolor 1
Carta de Alta Hospitalaria
- Debe proporcionarse oportunamente a todos los profesionales de salud que atienden al paciente, incluyendo farmacéuticos comunitarios 1
- Debe establecer explícitamente: dosis recomendada de opioides, cantidad suministrada y duración planificada de uso 1
- El plan de tratamiento con opioides debe acordarse con el paciente 1
Consideraciones Especiales
Pacientes Ancianos
- Reducción progresiva de dosis debido al alto riesgo de acumulación, sobre-sedación, depresión respiratoria y delirio 2, 3
- Tanto la analgesia inadecuada como el uso excesivo de opioides aumentan el riesgo de delirio 2, 3
- Ajustar por cambios farmacocinéticos: aumento de volumen de distribución para fármacos liposolubles, disminución de filtración glomerular 3
Cirugía que Alivia Dolor
- Para pacientes tolerantes a opioides cuya cirugía fue para aliviar dolor (ej. cirugía de rodilla), la carta de alta debe proporcionar consejo sobre reducción adicional de analgésicos tomados antes de la cirugía 1
- Los servicios de dolor ambulatorio o servicios de dolor transicional pueden asistir si surgen dificultades 1
Prevención de Dolor Crónico Post-Quirúrgico
- Ketamina en dosis bajas administrada perioperatoriamente es el único fármaco que ha mostrado reducción del riesgo de dolor crónico post-quirúrgico 1
- El uso de ketamina, gabapentina o técnicas de analgesia locorregional en las primeras 24 horas no mostró beneficio en prevención de dolor de miembro fantasma post-amputación 1
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca exceder las dosis máximas seguras de paracetamol, especialmente cuando se usan productos combinados con opioides 2, 3
- Verificar siempre el estado de anticoagulación antes de realizar bloqueos nerviosos para prevenir complicaciones hemorrágicas catastróficas 2
- No confiar únicamente en el dolor severo como indicador de síndrome compartimental, ya que no siempre está presente 1
- Evitar que una prescripción aguda de opioides se convierta inadvertidamente en prescripción repetida 1
- Prescribir terapia laxante (combinación de ablandador de heces y laxante estimulante) en pacientes tratados con opioides 1