Protocolo de Manejo Analgésico Óptimo Post-Cirugía Traumatológica de Extremidades Basado en ERAS
El manejo analgésico óptimo para pacientes post-operados de cirugía traumatológica de extremidades debe fundamentarse en analgesia multimodal con acetaminofén y AINEs programados como base, técnicas de anestesia regional específicas para el procedimiento, y opioides únicamente como rescate. 1
Componentes Fundamentales del Protocolo
Fase Preoperatoria: Analgesia Preventiva
Administrar analgesia preventiva oral antes de la cirugía para reducir el consumo de opioides y mejorar el control del dolor postoperatorio:
- Acetaminofén (Paracetamol) 500-1000 mg vía oral 1-2 horas antes de la cirugía 1
- Celecoxib 300-400 mg vía oral (inhibidor COX-2 selectivo) como primera línea de AINE preoperatorio 1, 2
- Evitar gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) en pacientes mayores sometidos a cirugía mayor, ya que la evidencia reciente demuestra que pueden ser potencialmente dañinos 1
Fase Intraoperatoria: Técnicas Regionales y Adyuvantes
Las técnicas de anestesia regional son el pilar fundamental para cirugía de extremidades, superiores a la analgesia sistémica sola:
Bloqueos Nerviosos Periféricos Específicos
- Para extremidades superiores: Bloqueos de plexo braquial (interescalénico, supraclavicular, infraclavicular, axilar) según el sitio quirúrgico 1
- Para extremidades inferiores: Bloqueos de nervio femoral, ciático, adductor canal, o bloqueos fasciales (PENG, IPACK) según el procedimiento 1
- Considerar catéteres perineurales para cirugías mayores que requieran analgesia prolongada más de 24-48 horas 1
Adyuvantes Intravenosos
- Dexametasona 4-8 mg IV al inicio de la cirugía para prolongar la duración de los bloqueos nerviosos y reducir náuseas/vómitos 1
- Ketamina en dosis bajas (infusión 0.1-0.5 mg/kg/h) por sus propiedades analgésicas, antihiperalgésicas y de reducción de tolerancia a opioides 1, 3
- Lidocaína intravenosa (infusión 1-2 mg/kg/h) si los bloqueos regionales están contraindicados o han fallado 1, 3
- Infiltración de anestésico local en el sitio quirúrgico con bupivacaína liposomal 0.25% al cierre de la herida 1
Manejo de Opioides Intraoperatorios
- Si se utiliza remifentanilo intraoperatorio, administrar un opioide de acción prolongada (morfina, hidromorfona, fentanilo) hacia el final de la cirugía para evitar brecha analgésica, ya que el remifentanilo tiene duración ultra-corta 1, 4
- La hiperalgesia inducida por remifentanilo es leve y no clínicamente relevante según revisiones sistemáticas recientes, pero requiere transición adecuada a analgesia postoperatoria 1, 4
Fase Postoperatoria: Analgesia Multimodal Programada
El régimen postoperatorio debe basarse en analgésicos no opioides programados, NO a demanda:
Esquema Base (Todos los Pacientes sin Contraindicaciones)
Acetaminofén 500-1000 mg cada 6 horas (máximo 4 g/24h), vía oral o IV si el paciente no tolera vía oral 1, 5, 2, 6, 7
AINEs programados una vez descartado riesgo de sangrado y función renal normal 1, 5, 2, 6, 7:
Precauciones Críticas con AINEs
Los AINEs deben usarse con extrema precaución en cirugía traumatológica debido a riesgos específicos:
- Riesgo de disfunción plaquetaria con sangrado subsecuente 1
- Riesgo de lesión renal aguda (LRA) por efecto sobre flujo sanguíneo renal, especialmente alto en pacientes traumatológicos 1
- Introducir AINEs IV postoperatoriamente solo cuando la función renal esté confirmada normal y el riesgo de sangrado haya pasado 1
- En pacientes >65 años, monitorear función renal y síntomas gastrointestinales estrechamente 5
- La preocupación sobre falla de consolidación ósea con AINEs es controversial y no debe impedir su uso a corto plazo (5-7 días) en el contexto de analgesia multimodal 1
Manejo de Opioides: Solo Como Rescate
Los opioides deben reservarse exclusivamente para dolor no controlado con el régimen multimodal base:
- Tramadol 25-50 mg cada 6 horas vía oral como primera línea de rescate opioide 1
- Oxicodona 5-10 mg vía oral para dolor irruptivo si tramadol es insuficiente 1
- Morfina o hidromorfona IV en dosis bajas para dolor severo en las primeras 24-48 horas 5
- PCA (analgesia controlada por el paciente) IV puede considerarse en cirugías mayores con monitoreo adecuado (oximetría de pulso continua) y equipo de dolor agudo disponible 24 horas 1
Evitar el uso prolongado de opioides para prevenir efectos adversos: náuseas, vómitos, sedación, retraso en recuperación de función intestinal, y dependencia 5, 6, 7
Elementos Complementarios del Protocolo ERAS
Profilaxis de Náuseas y Vómitos
- Ondansetrón 4 mg IV cada 6 horas según necesidad 1
- Dexametasona 4-8 mg IV intraoperatoria (ya administrada como adyuvante analgésico) 1
- Enfoque multimodal es más efectivo que agentes únicos para prevenir náuseas/vómitos postoperatorios 1
Movilización Temprana
- Movilización a silla en sala de recuperación inmediatamente después de la cirugía 1
- Deambulación 3 veces al día iniciando el día 0 postoperatorio 1
- Fuera de cama para todas las comidas y mínimo 8 horas al día desde el día 1 postoperatorio 1
- La movilización temprana es fundamental para mejorar resultados y reducir complicaciones en protocolos ERAS 5
Nutrición Temprana
- Iniciar líquidos claros dentro de las primeras 2 horas postoperatorias si el paciente está alerta y sin náuseas 1, 5
- Avanzar a dieta regular según tolerancia, sin necesidad de esperar ruidos intestinales o paso de gases 5
- La alimentación temprana se asocia con retorno más rápido de función intestinal y estancias hospitalarias más cortas 5
Manejo de Líneas y Drenajes
- Remover catéter urinario inmediatamente después de la cirugía si fue colocado 1
- Evitar drenajes de rutina en heridas quirúrgicas 1
- Manejo restrictivo de líquidos IV (0.5 ml/kg/h por 6 horas) para evitar sobrecarga que deteriora recuperación 1, 5
Criterios de Alta Hospitalaria
El paciente puede ser dado de alta cuando cumple todos los siguientes criterios:
- Dolor controlado con medicación oral 1, 5
- Tolerancia de ingesta oral sin náuseas significativas 5
- Capacidad de deambular en pasillos 1
- Micción independiente (especialmente si se usó anestesia neuroaxial) 5
- Soporte adecuado en casa con instrucciones escritas de alta 5
Manejo Post-Alta: Continuación de Analgesia Multimodal
Extender el enfoque multimodal más allá del alta hospitalaria para prevenir sobreprescripción de opioides:
- Continuar acetaminofén programado 500-1000 mg cada 6 horas por 5-7 días 8
- Continuar AINEs programados (ibuprofeno 400-600 mg cada 6-8 horas) por 5-7 días si no hay contraindicaciones 8
- Prescribir opioides en cantidades limitadas (máximo 3-5 días de suministro) solo si el dolor no se controla con no opioides 8
- Evitar prescripciones excesivas de opioides que contribuyen a uso prolongado y dependencia 8
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Pacientes con Alto Riesgo de Dolor Postoperatorio
Identificar preoperatoriamente pacientes de alto riesgo:
- Dolor crónico preexistente
- Uso crónico de opioides
- Ansiedad o depresión
- Cirugías extensas o revisiones
En estos pacientes, considerar:
- Consulta con equipo de dolor agudo si está disponible 1
- Técnicas regionales más agresivas (catéteres perineurales) 1
- Educación intensiva preoperatoria sobre expectativas de dolor 2, 6
Contraindicaciones para Bloqueos Regionales
Cuando los bloqueos regionales están contraindicados (coagulopatía, infección local, bacteremia):
- Maximizar analgesia sistémica multimodal con acetaminofén, AINEs, ketamina, lidocaína IV 1, 3
- Infiltración local generosa con anestésicos locales de acción prolongada 1
- No comprometer el control del dolor por ausencia de técnicas regionales; ajustar otras modalidades 1
Monitoreo de Seguridad
Cuando se administran opioides IV en sala general: