Diagnóstico Diferencial: Dolor en Extremidades Inferiores y Petequias
Evaluación Inicial Crítica
En un paciente con dolor en extremidades inferiores y petequias, la prioridad diagnóstica inmediata es descartar vasculitis leucocitoclástica, meningococcemia, coagulopatía, o trombosis venosa profunda con complicaciones, ya que estas condiciones pueden ser potencialmente mortales y requieren intervención urgente.
Causas Vasculíticas y Hematológicas (Prioridad Alta)
La combinación de petequias con dolor en extremidades inferiores sugiere fuertemente un proceso inflamatorio vascular o hematológico:
Vasculitis leucocitoclástica: Presenta púrpura palpable y petequias típicamente en extremidades inferiores, puede asociarse con dolor y edema 1. Esta es una enfermedad inflamatoria de vasos pequeños que requiere biopsia cutánea para confirmación 1, 2.
Coagulopatías: Deben descartarse mediante perfil de coagulación completo, especialmente en contexto agudo 3.
Reacciones medicamentosas: Anticoagulantes como dabigatrán pueden causar vasculitis leucocitoclástica con púrpura palpable, petequias y edema en extremidades inferiores dentro de días del inicio 1.
Evaluación Diagnóstica Sistemática
Estudios de laboratorio inmediatos requeridos:
- Biometría hemática completa con plaquetas para evaluar trombocitopenia 3
- Perfil de coagulación (TP, TPT, INR) para descartar coagulopatía 3
- Proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular para evaluar proceso inflamatorio 4
- Hemocultivos si hay fiebre o sospecha de sepsis 4
Examen físico dirigido debe incluir:
- Distribución de las petequias: localizada versus generalizada 3
- Características de las lesiones: petequias simples versus púrpura palpable (sugiere vasculitis) 1, 2
- Palpación de pulsos en arterias braquial, radial, femoral, poplítea, dorsal del pie y tibial posterior 4
- Evaluación de temperatura, color e integridad de la piel de las extremidades 4
- Búsqueda de signos de enfermedad arterial periférica severa: pérdida de vello distal, cambios tróficos cutáneos, uñas hipertróficas 4
Diagnósticos Diferenciales por Categoría
Causas vasculares arteriales:
- Enfermedad arterial periférica: El dolor debe ser consistente con claudicación (fatiga, dolor que se induce consistentemente con ejercicio y se alivia con reposo en <10 minutos) 4, 5. Sin embargo, las petequias NO son típicas de EAP 4.
- Isquemia crítica de extremidades: Dolor en reposo, úlceras que no cicatrizan, gangrena 4. Las petequias no son manifestación característica 4.
Causas venosas:
- Trombosis venosa profunda: Puede presentar dolor, edema, pero las petequias no son hallazgo típico a menos que haya complicación con vasculitis 4, 1.
- El ultrasonido Doppler de extremidades inferiores está indicado si hay sospecha clínica de TVP 4.
Causas infecciosas:
- Meningococcemia: Emergencia médica con petequias/púrpura, fiebre, puede tener mialgias 4
- Endocarditis bacteriana: Puede causar fenómenos embólicos con petequias 4
Causas inflamatorias sistémicas:
- Vasculitis sistémica (púrpura de Henoch-Schönlein, crioglobulinemia): Púrpura palpable en extremidades inferiores, puede asociarse con artralgias 1, 2
- Enfermedades autoinmunes: Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide con vasculitis 2
Algoritmo de Manejo Basado en Presentación Clínica
Si el paciente presenta petequias generalizadas + fiebre + apariencia tóxica:
- Considerar sepsis/meningococcemia como emergencia médica 4
- Hemocultivos, antibióticos empíricos inmediatos, evaluación en unidad de cuidados intensivos 4
Si el paciente presenta petequias localizadas en extremidades inferiores + dolor sin fiebre:
- Obtener biometría hemática completa y perfil de coagulación 3
- Si estudios normales y petequias localizadas bilaterales: considerar fenómeno mecánico (compresión) o vasculitis leucocitoclástica 3, 1
- Biopsia cutánea si hay púrpura palpable para confirmar vasculitis 1, 2
Si el dolor sugiere claudicación vascular:
- Medir índice tobillo-brazo (ITB) en reposo como prueba diagnóstica inicial 5, 6, 7
- ITB ≤0.90 confirma enfermedad arterial periférica 5, 6
- Sin embargo, las petequias NO son manifestación de EAP y sugieren proceso concomitante 4
Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas
En lactantes (<8 meses):
- Petequias/púrpura localizadas en extremidades inferiores sin fiebre generalmente tienen etiología benigna (fenómeno de torniquete) 3
- Si el lactante se ve bien, biometría hemática completa puede ser suficiente; observación por 4 horas sin progresión permite alta segura 3
En pacientes con anticoagulación:
- Dabigatrán y otros anticoagulantes pueden causar vasculitis leucocitoclástica dentro de días del inicio 1
- Suspender medicamento sospechoso y considerar alternativa terapéutica 1
Errores Diagnósticos Comunes a Evitar
- No asumir que petequias + dolor en piernas = enfermedad arterial periférica; las petequias NO son manifestación de EAP 4
- No descartar proceso infeccioso grave basándose únicamente en ausencia de fiebre inicial 4
- No omitir biopsia cutánea cuando hay púrpura palpable, ya que es diagnóstica para vasculitis 1, 2
- En pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica, no confiar únicamente en ITB debido a arterias no compresibles; obtener índice dedo-brazo 6