What is the treatment plan for a patient with generalized adynamic ileus and partial large bowel obstruction with insufficiency of the ileocaecal (ileocecal) valve?

Penjelasan Diagnosis dan Rencana Perawatan

Pasien dengan ileus adinamik umum dan obstruksi usus besar parsial dengan insufisiensi katup ileosekal memerlukan manajemen konservatif awal dengan resusitasi cairan intravena, dekompresi nasogastrik, koreksi elektrolit, dan penghentian obat-obatan yang menghambat motilitas, dengan pemantauan ketat untuk tanda-tanda strangulasi atau perburukan yang memerlukan intervensi bedah. 1, 2, 3

Penjelasan Kondisi

Ileus Adinamik (Adynamic Ileus)

• Ileus adinamik adalah obstruksi fungsional transit usus tanpa obstruksi mekanis, disebabkan oleh kontraksi otot usus yang tidak terkoordinasi atau melemah 3
• Kondisi ini biasanya timbul dari reaksi usus yang berlebihan terhadap pembedahan abdomen, gangguan metabolik, obat-obatan yang menghambat motilitas usus, penyakit berat, atau pembedahan ekstensif 3
• Manifestasi klinis bergantung pada lokasi dan tingkat keparahan, dengan nyeri abdomen, distensi, mual, muntah, dan penurunan atau tidak adanya bising usus 1

Obstruksi Usus Besar Parsial

• Obstruksi usus besar parsial memungkinkan beberapa transit usus berlanjut, berbeda dengan obstruksi komplit 2
• Penyebab tersering pada dewasa adalah keganasan (60%), volvulus (15-20%), dan penyakit divertikular (10%) 1
• Gejala termasuk nyeri abdomen kolik, distensi progresif, konstipasi, dan mual/muntah yang lebih lambat dibanding obstruksi usus halus 1

Insufisiensi Katup Ileosekal

• Katup ileosekal yang kompeten mencegah refluks isi kolon ke ileum dan menciptakan "closed loop" kedua pada kolon proksimal saat terjadi obstruksi 1
• Insufisiensi katup ileosekal berarti katup tidak berfungsi dengan baik, memungkinkan dekompresi retrograd ke usus halus 1
• Kondisi ini dapat mengurangi risiko perforasi sekum pada obstruksi kolon, tetapi menyebabkan dilatasi usus halus yang lebih luas 1

Rencana Perawatan

Penilaian Awal dan Stabilisasi

• Evaluasi tanda vital dan status hemodinamik: Periksa tanda-tanda syok hipovolemik (takikardia, takipnea, ekstremitas dingin, oliguria) atau syok septik jika ada perforasi 1
• Pemeriksaan fisik fokus: Cari distensi abdomen (likelihood ratio positif 16.8), tanda peritonitis (menunjukkan iskemia/perforasi), dan periksa semua orifisium hernia 1
• Pemeriksaan laboratorium: Darah lengkap, fungsi ginjal dan elektrolit, fungsi hati, profil koagulasi; bikarbonat serum rendah, pH darah arteri rendah, asam laktat tinggi, leukositosis berat menunjukkan iskemia usus 1

Manajemen Konservatif Awal

• Resusitasi cairan intravena: Mulai kristaloid isotonik dekstrosa-salin atau kristaloid isotonik seimbang segera untuk mengatasi dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit 1, 2
• Puasa (bowel rest): Tidak ada asupan oral sampai resolusi 1, 2
• Dekompresi nasogastrik: Pasang selang nasogastrik untuk mengurangi distensi, muntah, dan risiko aspirasi 2, 3
• Antiemetik: Berikan haloperidol, ondansetron, atau olanzapine untuk kontrol mual; hindari metoclopramide karena dapat memperburuk obstruksi 2
• Koreksi elektrolit: Perbaiki abnormalitas elektrolit yang dapat memperburuk ileus 3
• Hentikan obat antikinetik: Stop opioid, antikolinergik (cyclizine), dan obat lain yang menghambat motilitas usus 1, 3

Pencitraan Diagnostik

• Foto polos abdomen: Lini pertama untuk mendeteksi dilatasi usus, air-fluid levels, dan tanda obstruksi 1, 2
• CT scan abdomen-pelvis dengan kontras: Gold standard untuk mengkonfirmasi diagnosis, menentukan lokasi dan penyebab obstruksi, mendeteksi komplikasi (iskemia, perforasi, cairan bebas, edema mesenterik, "whirl sign") 1, 2
• CT scan sangat penting untuk membedakan obstruksi mekanis dari ileus fungsional dan mendeteksi tanda-tanda yang memerlukan pembedahan segera 1

Pemantauan Ketat

• Tanda-tanda strangulasi atau perforasi: Nyeri abdomen berat yang tidak responsif terhadap analgesik, peritonitis, demam tinggi, leukositosis progresif, asidosis metabolik, laktat tinggi 1, 4
• Evaluasi serial: Pemeriksaan fisik berulang setiap 4-6 jam, tanda vital, output nasogastrik, bising usus 4
• Durasi manajemen konservatif: Dapat dilanjutkan hingga 72 jam jika tidak ada tanda strangulasi atau peritonitis; setelah 72 jam tanpa resolusi, pembedahan direkomendasikan 4

Terapi Farmakologis Tambahan

• Neostigmine: Untuk pseudo-obstruksi kolon (Ogilvie syndrome) dengan dilatasi masif, dosis 2-2.5 mg IV perlahan dengan pemantauan jantung 3
• Octreotide: Pertimbangkan jika ada komponen obstruksi ganas, mulai 150 mcg SC dua kali sehari hingga 300 mcg dua kali sehari untuk mengurangi sekresi GI 2
• Kortikosteroid: Dexamethasone hingga 60 mg/hari dapat dipertimbangkan untuk obstruksi ganas, hentikan jika tidak ada perbaikan dalam 3-5 hari 2

Intervensi Bedah

• Indikasi pembedahan segera: Tanda-tanda strangulasi, peritonitis, perforasi, atau perburukan klinis meskipun manajemen konservatif optimal 1, 4
• Pembedahan setelah kegagalan konservatif: Jika tidak ada resolusi setelah 72 jam manajemen konservatif 4
• Pendekatan bedah: Laparotomi terbuka adalah metode pilihan untuk obstruksi dengan strangulasi atau setelah kegagalan konservatif; laparoskopi dapat dicoba pada pasien terseleksi dengan keterampilan yang sesuai 4
• Optimalisasi nutrisi pra-operasi: Status nutrisi harus dioptimalkan sebelum prosedur bedah elektif jika memungkinkan 1

Pertimbangan Khusus

• Pasien usia lanjut atau dengan komorbiditas berat: Diskusi multidisiplin tentang risiko-manfaat pembedahan, pertimbangkan status fungsional dan harapan hidup 1, 2
• Obstruksi ganas: Jika dicurigai keganasan sebagai penyebab, diskusikan dengan tim onkologi dan bedah tentang tujuan perawatan (kuratif vs paliatif) 1, 2
• Venting gastrostomy: Dapat dipertimbangkan untuk mengurangi muntah jika tindakan lain gagal, terutama pada obstruksi ganas dengan harapan hidup terbatas 1, 2

Perangkap yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan prokinetik seperti metoclopramide pada obstruksi komplit karena dapat memperburuk gejala 2
• Jangan tunda evaluasi bedah jika ada tanda-tanda strangulasi atau perburukan klinis 1, 4
• Jangan abaikan koreksi elektrolit dan dehidrasi karena dapat memperpanjang ileus 3
• Jangan lanjutkan opioid dosis tinggi karena dapat menyebabkan narcotic bowel syndrome dan memperburuk ileus 1

Manajemen Jangka Panjang

• Pencegahan adhesi peritoneal: Pertimbangkan penggunaan membran hyaluronic acid-carboxycellulose atau icodextrin saat pembedahan untuk mengurangi insiden adhesi 4
• Follow-up: Jadwalkan kunjungan dalam 1-2 minggu setelah resolusi untuk evaluasi pemulihan dan penilaian risiko rekurensi 5
• Edukasi pasien: Ajarkan tanda-tanda peringatan yang memerlukan evaluasi segera (nyeri abdomen berat, muntah terus-menerus, tidak ada flatus/defekasi >24 jam) 5