Manejo de la Tos Nocturna Emética en Niños de 2 Años
En un niño de 2 años con tos nocturna, NO inicie tratamiento empírico para asma, reflujo gastroesofágico o goteo posnasal, y evite completamente los medicamentos de venta libre para la tos, ya que carecen de eficacia y conllevan riesgos significativos de morbilidad en niños pequeños. 1, 2
Enfoque Inicial de Evaluación
La evaluación debe determinar primero si la tos es húmeda/productiva o seca, ya que esto cambia fundamentalmente el abordaje diagnóstico 3:
Para Tos Húmeda/Productiva:
- Considere bronquitis bacteriana prolongada (PBB) si la tos persiste >4 semanas sin otros hallazgos específicos, y trate con antibióticos apropiados (típicamente amoxicilina) por 2 semanas 3
- Investigue para documentar presencia o ausencia de bronquiectasias e identifique causas subyacentes tratables 3
Para Tos Seca/No Productiva:
- Busque "señales de alarma específicas" que sugieran enfermedad subyacente: acropaquía digital, tos con la alimentación, o examen torácico anormal 3
- Evalúe factores ambientales, especialmente exposición al humo de tabaco 1, 2
- Si existen factores de riesgo para asma (historia familiar, atopia, sibilancias diurnas), considere un ensayo corto (2-4 semanas) de beclometasona 400 μg/día o dosis equivalente de budesonida 1, 3
Lo Que NO Debe Hacer
Evite completamente los medicamentos de venta libre para la tos y el resfriado, ya que no han demostrado eficacia en niños menores de 6 años y conllevan riesgos significativos de seguridad 2, 4:
- El dextrometorfano y la difenhidramina no son superiores al placebo para aliviar los síntomas nocturnos en niños con tos 4
- Estos medicamentos pueden causar morbilidad y mortalidad significativas en niños pequeños 1
No presuma que las causas comunes de tos crónica en adultos son comunes en niños de 2 años 1, 3:
- No inicie terapia para asma basándose únicamente en tos aislada, ya que la evidencia es clara que la tos crónica sin sibilancias no debe considerarse una variante de asma 2, 5
- No use tratamientos para reflujo gastroesofágico (ERGE) cuando no hay características clínicas gastrointestinales de reflujo 3
- No trate empíricamente para síndrome de tos de vías aéreas superiores, ERGE o asma sin otras características consistentes con estas condiciones 1, 3
Manejo de Soporte
Mientras evalúa la causa subyacente, proporcione cuidado de soporte 2:
- Asegure hidratación adecuada para ayudar a diluir las secreciones 2
- Use antipiréticos (acetaminofén o ibuprofeno) si hay fiebre presente 2
- Considere succión nasal suave e irrigación salina si la congestión nasal contribuye a los síntomas 2
Consideraciones Clínicas Importantes
La tos nocturna reportada por los padres es notoriamente poco confiable, con informes subjetivos que se correlacionan pobremente con mediciones objetivas de tos (kappa de Cohen 0.3), por lo que el juicio clínico no debe basarse únicamente en descripciones de síntomas nocturnos 2, 5
La historia natural favorece la resolución espontánea: la mayoría de las toses en niños se resuelven dentro de 3-4 semanas sin intervención, con un efecto placebo tan alto como 80% 1, 2
Cuándo Reevaluar
Establezca seguimiento estructurado 1, 2:
- Revise al niño a las 48 horas si los síntomas están empeorando o no mejoran 2
- Reevalúe a las 3-4 semanas si la tos persiste, ya que esto transiciona a "tos aguda prolongada" que requiere evaluación adicional 2
- A las 4 semanas de duración, la tos se vuelve "crónica" y requiere evaluación sistemática usando algoritmos pediátricos específicos, incluyendo radiografía de tórax y espirometría si es apropiado para la edad 3, 2
Señales de Alarma que Requieren Atención Médica Inmediata
Los padres deben buscar atención urgente si el niño desarrolla 2:
- Dificultad respiratoria: frecuencia respiratoria >50 respiraciones/min, dificultad para respirar, quejido o cianosis 2
- Saturación de oxígeno <92% si se mide 2
- Alimentación deficiente o signos de deshidratación 2
- Fiebre alta persistente o síntomas que empeoran significativamente 2
Trampas Comunes a Evitar
- No use enfoques de manejo de tos de adultos en pacientes pediátricos, ya que las etiologías y tratamientos difieren sustancialmente 3
- No continúe medicamentos sin reevaluación: si la tos no se resuelve dentro del tiempo de respuesta esperado, retire el medicamento y considere otros diagnósticos 1, 3
- No ignore el efecto del período: la mejoría meses después de una intervención puede estar relacionada con el efecto del período o placebo en lugar del medicamento dado 1
- Considere tos ferina si hay exposición conocida, incluso en niños completamente inmunizados, ya que puede ocurrir falla parcial de la vacuna 2