Criterios para ERGE en niños de 2 años de edad
En un niño de 2 años, el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se basa principalmente en la historia clínica y el examen físico, reservando estudios diagnósticos solo cuando hay síntomas atípicos, signos de alarma o falta de respuesta al tratamiento. 1
Criterios Diagnósticos Clínicos
Síntomas que sugieren ERGE (no solo RGE fisiológico)
La distinción clave es identificar síntomas "problemáticos" que afectan la calidad de vida o causan complicaciones, no solo regurgitación simple. 1
Síntomas típicos a los 2 años:
- Regurgitación o vómitos frecuentes asociados con irritabilidad significativa 1, 2
- Rechazo alimentario o dificultades para comer 3
- Falta de ganancia ponderal adecuada 3, 4
- Irritabilidad con arqueamiento de espalda (equivalente no verbal de pirosis) 2, 4
- Tos o ahogamiento durante las comidas 3
Signos de Alarma ("Red Flags") que requieren evaluación inmediata
Buscar activamente estos signos que sugieren condiciones más graves: 1
- Vómito proyectil o con bilis 1
- Hematemesis o sangre en heces 1
- Distensión abdominal 1
- Síntomas sistémicos (fiebre, letargia) 1
- Neumonía recurrente 5, 6
- Anemia inexplicada 5
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
Paso 1: Evaluación Clínica Inicial
Historia y examen físico detallados son suficientes para la mayoría de los casos. 1, 4
- Caracterizar frecuencia, volumen y momento de los vómitos/regurgitación 4
- Evaluar curvas de crecimiento (peso, talla) 7
- Descartar alergia a proteína de leche de vaca (puede coexistir en 42-58% de casos) 5, 2
- Excluir otras causas: trastornos neurológicos, constipación, infección 2
Paso 2: Estudios Diagnósticos (solo cuando están indicados)
NO usar estudios de imagen con contraste gastrointestinal superior para diagnosticar o evaluar severidad de ERGE. 1 Este estudio está indicado solo para evaluar disfagia o vómito bilioso inexplicado. 1
Indicaciones para endoscopia digestiva alta con biopsia esofágica: 5, 6
- Presencia de signos de alarma (ganancia ponderal deficiente, anemia, neumonía recurrente) 5
- Síntomas que persisten después de 4-8 semanas de tratamiento médico óptimo 5, 3
- Sospecha de esofagitis erosiva o esofagitis eosinofílica 3
Monitoreo de pH/impedancia intraluminal múltiple: 3
- Considerar cuando se necesita establecer relación temporal entre episodios de reflujo y síntomas respiratorios 3
- Cuando las pruebas estándar son no concluyentes pero la sospecha clínica permanece alta 3
Criterios de Tratamiento
Manejo Inicial: Modificaciones del Estilo de Vida (Primera Línea)
Las modificaciones del estilo de vida son la terapia de primera línea tanto para RGE como para ERGE. 1, 5
A los 2 años, implementar por 2-4 semanas: 5
- Ajustes alimentarios: reducir volumen y aumentar frecuencia de comidas 5
- Evitar alimentos desencadenantes (picantes, chocolate, cafeína) 5
- Elevar cabecera de la cama o mantener posición erguida después de comidas 5
- Pérdida de peso si hay sobrepeso u obesidad 5
- Masticar chicle sin azúcar después de comidas (aumenta producción de saliva) 5
Considerar prueba de eliminación dietética si se sospecha alergia a proteína de leche de vaca (2-4 semanas). 5, 2
Tratamiento Farmacológico (Segunda Línea)
Los medicamentos están explícitamente indicados SOLO para pacientes con ERGE, no para RGE fisiológico simple. 1
Algoritmo de tratamiento farmacológico: 5
Para síntomas leves después de falla de modificaciones del estilo de vida:
- Antagonistas de receptores H2 (H2RA) como primera línea 5
- Famotidina: 1 mg/kg/día dividido en 2 dosis 5
- Duración del ensayo: 4 semanas 5
Para síntomas moderados a severos o esofagitis erosiva:
- Inhibidores de bomba de protones (IBP) 5
- Omeprazol: 0.7-3.3 mg/kg/día 5
- Lansoprazol: 0.7-3 mg/kg/día 5
- Esomeprazol: 0.7-3.3 mg/kg/día (aprobado desde 1 mes de edad) 2
- Duración típica: 4-8 semanas 5
Los IBP son más efectivos que los H2RA para alivio sintomático y curación de esofagitis erosiva. 5
Advertencias Importantes y Trampas Comunes
Precauciones con Medicamentos
Evitar supresores de ácido en regurgitación aislada sin otros síntomas. 1
Riesgos de IBP en uso prolongado: 5
Riesgos de H2RA: 5
- Enfermedad hepática 5
- Ginecomastia (particularmente con cimetidina) 5
- Taquifilaxia puede ocurrir dentro de 6 semanas de inicio 5
Agentes Procinéticos
Las guías NASPGHAN/ESPGHAN concluyen que hay evidencia insuficiente para justificar el uso rutinario de agentes procinéticos. 2 La FDA ha emitido advertencias de caja negra sobre promotores de vaciamiento gástrico y motilidad. 1
Cuándo Referir a Gastroenterología Pediátrica
- Síntomas no responden a terapia médica óptima después de 4-8 semanas 5, 3
- Presencia de signos de alarma (ganancia ponderal deficiente, neumonía recurrente, hematemesis) 5
- Necesidad de endoscopia con biopsia esofágica 5
Reevaluación y Seguimiento
Seguimiento regular es necesario para: 5
- Evaluar mejoría de síntomas 5
- Monitorear efectos secundarios de medicamentos 5
- Reevaluar respuesta al tratamiento después de 4-8 semanas 5
- Considerar diagnósticos alternativos si los síntomas persisten 5
Cirugía Antirreflujo
Las terapias quirúrgicas están reservadas para niños con síntomas intratables o que están en riesgo de complicaciones potencialmente mortales de ERGE. 1 La fundoplicatura de Nissen solo debe considerarse cuando la terapia médica no ha tenido éxito o no se tolera. 4
Contexto Importante sobre Prescripción Excesiva
Existe evidencia creciente de prescripciones inapropiadas de IBP en la población pediátrica. 1 No usar terapia empírica con IBP como prueba diagnóstica: la falta de respuesta no descarta ERGE, y la respuesta no la confirma. 6