Estudio de Paciente con Pérdida de Peso No Explicada
Evaluación Inicial Obligatoria
La evaluación inicial debe documentar el peso actual, altura, IMC y la trayectoria del peso para establecer la magnitud y el patrón de pérdida, seguido de una historia clínica dirigida y examen físico enfocado en síntomas de alarma, con pruebas de laboratorio básicas limitadas en lugar de estudios extensos indiscriminados. 1
Cuantificación y Significancia Clínica
- Documente el peso actual, altura, IMC y obtenga la trayectoria del peso para determinar la significancia clínica 1
- Una pérdida de peso ≥5 kg en 5 años conlleva un riesgo aumentado de malignidad con un odds ratio de 2.23 1
- Es crucial distinguir entre pérdida de peso intencional versus no intencional, ya que esto cambia fundamentalmente el enfoque diagnóstico 2
Historia Clínica Dirigida
La historia debe evaluar sistemáticamente 1:
- Localización y características del dolor
- Síntomas pulmonares (disnea, ortopnea, dolor torácico)
- Síntomas gastrointestinales (disfagia, náusea, vómito, diarrea, hematoquecia)
- Síntomas constitucionales (fiebre, sudores nocturnos, fatiga)
- Patrones de ingesta alimentaria, cambios en el apetito, restricciones dietéticas y comportamientos alimentarios
- Revisión exhaustiva de medicamentos para identificar efectos que promuevan o reduzcan el peso 3
Examen Físico Enfocado
El examen físico debe incluir 1, 2:
- Signos vitales ortostáticos (pulso y presión arterial) para detectar depleción de volumen o disfunción autonómica 2
- Examen cardíaco: distensión venosa yugular, edema periférico, estertores pulmonares 3
- Examen abdominal completo
- Evaluación de linfadenopatía
- Signos de desnutrición: desgaste muscular, cambios en la piel 2
Síntomas de Alarma que Requieren Evaluación Urgente
Si el paciente presenta hematoquecia, anemia ferropénica no explicada, o pérdida de peso con síntomas gastrointestinales, proceda inmediatamente a colonoscopia debido al alto hazard ratio de aproximadamente 10.6-10.8 para cáncer colorrectal 1
- NO use pruebas de sangre oculta en heces (FIT) para clasificar estos pacientes de alto riesgo, ya que retrasa el diagnóstico y se asocia con enfermedad en etapa avanzada 1
Pruebas de Laboratorio Iniciales
Ordene una batería inicial enfocada de pruebas de laboratorio en lugar de estudios extensos no dirigidos, ya que la historia y el examen físico identifican la causa en la mayoría de los casos 2
Las pruebas obligatorias incluyen 1, 2:
- Biometría hemática completa
- Panel metabólico completo
- Pruebas de función tiroidea
Estudios Adicionales Basados en Hallazgos Iniciales
Para síntomas gastrointestinales superiores o anemia 1:
- La gastroscopia es la prueba de mayor rendimiento, con un rendimiento diagnóstico del 60% en pacientes ancianos
Para síntomas gastrointestinales inferiores o deficiencia de hierro 1:
- Colonoscopia hasta el ciego
Para síntomas de disfagia 1:
- Referir a patología del habla y lenguaje para videofluoroscopia como prueba de primera línea
Enfoque Algorítmico de Manejo
Si la Evaluación Basal es COMPLETAMENTE NORMAL
Adopte un enfoque de vigilancia expectante en lugar de realizar pruebas invasivas extensas, ya que estas son de bajo rendimiento y potencialmente dañinas 1, 4
- En un estudio prospectivo, ninguno de los 22 pacientes (0%) con malignidad tuvo una evaluación basal completamente normal 4
- Solo 1 de 23 pacientes (4.3%) con evaluación basal normal desarrolló una causa orgánica (intolerancia a la lactosa) después de pruebas extensas adicionales 4
El seguimiento cercano debe ser 1:
- Cada 4-6 semanas inicialmente
- Con mediciones seriadas del peso
- Reevaluación dirigida si se desarrollan nuevos síntomas
Si se Identifica una Causa
- Trate la condición subyacente apropiadamente 1
- Monitoree la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas del peso 3, 1
- Reevalúe si la pérdida de peso continúa a pesar del tratamiento de la causa identificada 3, 1
Si la Evaluación Orgánica es Negativa
Considere evaluación psiquiátrica, ya que la depresión y ansiedad representan el 16% de los casos 1
- Use medidas validadas para detectar trastornos alimentarios cuando la pérdida de peso no se explica por los comportamientos auto-reportados 3, 1
Trampas Comunes a Evitar
No persiga pruebas invasivas extensas después de una evaluación basal completamente normal - esto es de bajo rendimiento y potencialmente dañino 1
No use FIT para clasificar pacientes sintomáticos con características de alto riesgo - esto retrasa el diagnóstico y aumenta el riesgo de enfermedad en etapa avanzada 1
No falle en distinguir pérdida de peso intencional de no intencional - esto lleva a estudios diagnósticos inapropiados o patología seria no detectada 1
Consideraciones Pronósticas
Los estudios prospectivos demuestran que 5:
- Las causas se establecen en el 84% de los pacientes
- El 60% son enfermedades no malignas
- El 24% son enfermedades malignas
- Las enfermedades gastrointestinales causan pérdida de peso en el 30% de los pacientes
- El pronóstico para causas desconocidas es el mismo que para causas no malignas 5