What is the treatment for a patient with MRSA?

Tratamento de Infecções por MRSA

O tratamento de MRSA deve ser guiado pelo tipo e gravidade da infecção, com drenagem cirúrgica como pilar fundamental para abscessos, seguida de antibioticoterapia apropriada baseada na apresentação clínica.

Manejo Inicial Essencial

A drenagem cirúrgica e desbridamento de abscessos é a base do tratamento e deve ser realizada sempre que viável, independentemente da antibioticoterapia. 1, 2, 3 Obter culturas da drenagem purulenta antes de iniciar antibióticos é crucial para confirmar MRSA e guiar a terapia definitiva. 2, 3

Para abscessos simples ou furúnculos, a incisão e drenagem isolada pode ser adequada sem antibióticos, mas antibióticos adicionais são recomendados para infecções mais extensas. 2, 3

Seleção de Antibióticos por Gravidade

Infecções Não-Graves (Ambulatoriais)

Para infecções cutâneas não complicadas por MRSA, as opções orais de primeira linha incluem:

• Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) 4 mg/kg/dose (componente TMP) duas vezes ao dia 2, 3
• Clindamicina 600 mg via oral três vezes ao dia - somente se as taxas de resistência local forem <10% 1, 2, 3
• Doxiciclina 100 mg via oral duas vezes ao dia ou minociclina 100 mg via oral duas vezes ao dia 2, 3
• Linezolida 600 mg via oral duas vezes ao dia - opção eficaz mas mais cara 3, 4

Importante: Se cobertura para estreptococos beta-hemolíticos e MRSA for desejada, as opções incluem clindamicina isolada ou TMP-SMX/tetraciclina em combinação com um beta-lactâmico. 2

Infecções Graves ou Complicadas (Hospitalização)

Para pacientes com toxicidade sistêmica ou infecções rapidamente progressivas, o manejo hospitalar com antibióticos IV é recomendado:

• Vancomicina 15-20 mg/kg/dose IV a cada 8-12 horas - primeira linha para pacientes hospitalizados 1, 3
• Daptomicina 6 mg/kg/dose IV uma vez ao dia - deve ser considerada em pacientes com bacteremia por MRSA e endocardite do lado direito, bem como em infecções cutâneas complicadas 1, 5
  • Alguns especialistas recomendam doses mais altas de daptomicina (8-10 mg/kg/dose IV uma vez ao dia) 1
  • Não usar daptomicina para pneumonia por MRSA 6
• Linezolida 600 mg PO/IV duas vezes ao dia - mostrou excelente eficácia contra infecções cutâneas por MRSA 3, 4, 6
• Ceftarolina 600 mg IV a cada 12 horas - opção mais recente com eficácia comprovada 2, 6

Duração do Tratamento

A duração apropriada varia conforme a complexidade da infecção:

• 5-10 dias para infecções cutâneas não complicadas por MRSA 1, 2, 3
• 7-14 dias para infecções cutâneas e de tecidos moles complicadas 2, 3
• Mínimo de 2 semanas para bacteremia não complicada 1, 2
• 4-6 semanas para bacteremia complicada, dependendo da extensão da infecção 1, 2
• 6 semanas para endocardite infecciosa 1

Reavaliação clínica dentro de 48-72 horas é essencial para garantir resposta apropriada à terapia. 3

Manejo de Bacteremia e Endocardite por MRSA

Para bacteremia não complicada (definida como: exclusão de endocardite, sem próteses implantadas, hemoculturas de seguimento negativas após 2-4 dias, defervescência dentro de 72h, sem evidência de infecção metastática): vancomicina ou daptomicina 6 mg/kg/dose IV uma vez ao dia por pelo menos 2 semanas. 1

Para bacteremia complicada: 4-6 semanas de terapia é recomendada. 1

Medidas essenciais adicionais:

• Avaliação clínica para identificar a fonte e extensão da infecção com eliminação e/ou desbridamento de outros focos 1, 2
• Hemoculturas adicionais 2-4 dias após culturas iniciais positivas e conforme necessário para documentar clearance da bacteremia 1, 2
• Ecocardiografia é recomendada para todos os pacientes adultos com bacteremia 1

A adição de gentamicina ou rifampicina à vancomicina não é recomendada para bacteremia ou endocardite de válvula nativa. 1

Considerações Pediátricas

Em crianças, vancomicina IV é recomendada. 1, 2 Se o paciente estiver estável sem bacteremia contínua ou infecção intravascular, clindamicina 10-13 mg/kg/dose IV a cada 6-8 horas pode ser usada como terapia empírica se a taxa de resistência à clindamicina for baixa (<10%), com transição para terapia oral se a cepa for suscetível. 1, 3

Linezolida 600 mg PO/IV duas vezes ao dia para crianças >12 anos e 10 mg/kg/dose a cada 8 horas para crianças <12 anos é uma alternativa. 1

Tetraciclinas não devem ser usadas em crianças menores de 8 anos. 3

Prevenção de Recorrência

Estratégias de descolonização devem ser consideradas em casos selecionados se:

• Um paciente desenvolve infecção cutânea recorrente apesar de otimizar cuidados com feridas e medidas de higiene 1
• Transmissão contínua está ocorrendo entre membros da família ou outros contatos próximos 1

Estratégias de descolonização incluem:

• Descolonização nasal com mupirocina duas vezes ao dia por 5-10 dias 1, 2
• Descolonização nasal com mupirocina mais regimes de descolonização corporal tópica com solução antisséptica (ex: clorexidina) por 5-14 dias ou banhos com água sanitária diluída 1, 2

Medidas de higiene essenciais:

• Manter feridas drenantes cobertas com curativos limpos e secos 2, 3
• Manter boa higiene pessoal com banhos regulares e lavagem das mãos com água e sabão ou gel à base de álcool 1
• Evitar reutilizar ou compartilhar itens pessoais (lâminas descartáveis, roupas de cama, toalhas) que tiveram contato com pele infectada 1
• Focar esforços de limpeza em superfícies de alto contato (balcões, maçanetas, banheiras, assentos sanitários) 1

Armadilhas Comuns a Evitar

O uso de antibióticos beta-lactâmicos isoladamente é inadequado para cobertura de MRSA, pois MRSA é por definição resistente a esses agentes. 2

A falha em drenar abscessos quando presentes pode levar à falha do tratamento independentemente da escolha do antibiótico. 2

Daptomicina não deve ser usada para tratar pneumonia por MRSA, pois é inativada pelo surfactante pulmonar. 6

Os padrões de resistência local devem guiar a seleção de antibióticos, especialmente para clindamicina que só deve ser usada se a resistência local for <10%. 1, 2, 3