What is nodular regenerative hyperplasia (NRH)?

O que é Hiperplasia Nodular Regenerativa?

A hiperplasia nodular regenerativa (HNR) é uma condição hepática rara caracterizada por transformação benigna difusa do parênquima hepático em pequenos nódulos regenerativos sem septos fibrosos, que pode levar ao desenvolvimento de hipertensão portal não-cirrótica. 1

Características Histopatológicas Distintivas

A HNR apresenta características microscópicas específicas que a diferenciam da cirrose:

• Transformação micronodular difusa sem septos fibrosos é o achado histopatológico definidor, distinguindo a HNR dos nódulos regenerativos típicos do fígado cirrótico pela ausência de tecido colágeno perinuclear 1
• Biópsia hepática é essencial para o diagnóstico e exclusão de fibrose, embora o diagnóstico frequentemente não seja suspeitado clinicamente 2
• A alteração do estado de perfusão leva a mudanças fenotípicas nos hepatócitos centrizonal atróficos e células endoteliais sinusoidais, demonstradas por positividade para CK7 em hepatócitos centrizonal (em 21/22 casos) e CD34 em células endoteliais sinusoidais 2

Etiologia e Condições Associadas

A HNR pode desenvolver-se através de múltiplas vias patogênicas:

• A maioria dos pacientes (56,3%) não tem etiologia ou fator de risco identificável (HNR idiopática), enquanto 43,7% apresentam condição associada possivelmente causal (HNR secundária) 3
• Causas secundárias incluem: doenças autoimunes/reumatológicas, malignidades hematológicas, infecções, neoplasias e medicamentos 1, 4
• Lesão microvascular intra-hepática e estado de perfusão alterado subsequente são os mecanismos fisiopatológicos que levam ao desenvolvimento de hipertensão portal não-cirrótica 2

Apresentação Clínica

A doença apresenta um espectro clínico variável:

• Elevação de enzimas hepáticas é a manifestação mais comum (80%), com padrão predominantemente colestático leve na maioria dos pacientes 3, 2
• A doença é geralmente assintomática, lentamente progressiva ou não-progressiva, a menos que se desenvolvam complicações de hipertensão portal 1
• Sinais e sintomas de hipertensão portal estão presentes em 86,4% dos pacientes, com ascite presente em um terço dos pacientes no diagnóstico 3, 2
• Esplenomegalia é mais comum em HNR secundária (54%) comparada à idiopática (27%) 3

Contexto Especial: Telangiectasia Hemorrágica Hereditária

A HNR tem associação importante com malformações vasculares hepáticas:

• Em pacientes com telangiectasia hemorrágica hereditária (THH), a atividade regenerativa hepatocelular pode ser difusa ou parcial, levando a HNR ou hiperplasia nodular focal (HNF), respectivamente 5
• A prevalência de HNF em pacientes com THH é 100 vezes maior que na população geral 5, 6
• A combinação de fibrose (ao redor de vasos anormais), HNR e hipertensão portal pode levar a diagnóstico errôneo de cirrose ("pseudocirrose"), mas não está associada a insuficiência hepática 5
• A hipertensão portal na THH é devida a shunts artéria hepática-veia porta e/ou à HNR 5

Diagnóstico Diferencial Crítico

Armadilha importante: A HNR pode ser confundida com cirrose em estudos de imagem, pois o fígado pode aparecer nodular 5. No entanto:

• A função sintética hepática e contagem de plaquetas permanecem normais mesmo na presença de hipertensão portal, porque estes pacientes não têm cirrose e não desenvolvem insuficiência hepática 5
• Biópsia hepática por via percutânea transcapsular deve ser evitada em pacientes com THH conhecida ou suspeita devido ao risco aumentado de sangramento 5
• Massas hepáticas isoladas em pacientes com THH devem ser consideradas HNF primeiro, não carcinoma hepatocelular, usando imagem contrastada não-invasiva para confirmação diagnóstica 5

Prognóstico e Manejo

A evolução da HNR depende de múltiplos fatores:

• A sobrevida livre de transplante é de 63% em 5 anos, com sobrevida mediana de 9,4 anos na HNR idiopática comparada a 7,3 anos na HNR secundária 3
• Idade, função renal e estado volêmico na apresentação estão significativamente associados à sobrevida, porém o escore MELD não está 3
• As taxas de complicações relacionadas ao fígado e mortalidade são baixas, e apenas um pequeno número de pacientes requer transplante hepático 3
• O tratamento inicial é direcionado à doença subjacente, com terapia definitiva focada no manejo da hipertensão portal 1
• O prognóstico da HNR depende tanto da gravidade da doença subjacente quanto da prevenção de complicações secundárias da hipertensão portal 1