Rol de la Sulfasalazina en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide
La sulfasalazina es un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FAME) efectivo para la artritis reumatoide, recomendado como alternativa de primera línea cuando el metotrexato está contraindicado o no se tolera, y también se utiliza en terapia combinada con metotrexato en estrategias intensivas tempranas. 1
Posición en el Algoritmo de Tratamiento
Como Monoterapia de Primera Línea
- La sulfasalazina es considerada la mejor alternativa al metotrexato cuando este último está contraindicado o hay intolerancia temprana, junto con leflunomida 1
- La dosis terapéutica óptima es de 3-4 g/día en tabletas con cubierta entérica 1
- La sulfasalazina tiene eficacia clínica similar al metotrexato en artritis reumatoide establecida y temprana, aunque puede ser inferior a largo plazo en términos de progresión radiográfica comparada con metotrexato y leflunomida 1
En Enfermedad de Baja Actividad
- Para pacientes con artritis reumatoide de baja actividad sin tratamiento previo, la sulfasalazina se recomienda condicionalmente sobre el metotrexato debido a que es menos inmunosupresora y mejor tolerada 1
- La hidroxicloroquina se prefiere sobre sulfasalazina en este contexto por su perfil de seguridad más favorable 1
En Terapia Combinada
- La combinación de metotrexato + sulfasalazina + glucocorticoides en dosis altas (estrategia COBRA) demostró efectos prolongados en la progresión radiográfica comparada con monoterapia de sulfasalazina en 155 pacientes con artritis reumatoide temprana 1
- El estudio FIN-RACo mostró que un régimen de cuatro fármacos (metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina y prednisolona 5 mg/día) fue superior a monoterapia en 197 pacientes con artritis reumatoide de menos de dos años de evolución 1
- La terapia combinada con FAMEs convencionales debe incluir metotrexato, ya que otras combinaciones no han sido suficientemente estudiadas 1
Eficacia Clínica y Radiográfica
- La sulfasalazina produce mejorías significativas en parámetros de actividad de la enfermedad: número de articulaciones dolorosas e inflamadas, índice articular de Ritchie, y velocidad de sedimentación globular 2, 3
- La sulfasalazina puede tener un inicio de acción más rápido que otros FAMEs, con mejoría observable desde las 3 semanas en algunos casos 2, 4
- Aunque efectiva clínicamente, la sulfasalazina puede ser inferior al metotrexato y leflunomida en retardar el daño radiográfico a largo plazo 1
Perfil de Seguridad
- La sulfasalazina tiene un perfil de seguridad superior comparado con sales de oro y es considerada segura para uso prolongado 5
- Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, cefalea, mareos y erupciones cutáneas; también puede ocurrir mielosupresión 2, 6
- La tasa de discontinuación por efectos adversos es de aproximadamente 10-35%, siendo los efectos gastrointestinales y hepatotoxicidad las causas más comunes 4, 6
- Los efectos adversos ocurren más frecuentemente dentro del primer año de uso, y la persistencia es buena en pacientes que toleran el fármaco más de 12 meses 6
- La sulfasalazina es considerada segura durante el embarazo, a diferencia de muchos otros FAMEs 1, 3
Consideraciones Prácticas Importantes
Cuándo Elegir Sulfasalazina
- Contraindicaciones al metotrexato (enfermedad hepática o renal, enfermedad pulmonar inducida por metotrexato) 1
- Intolerancia temprana al metotrexato (dentro de las primeras 6 semanas) 1
- Mujeres embarazadas o en edad fértil que planean embarazo 1, 3
- Pacientes con enfermedad de baja actividad que prefieren evitar la inmunosupresión del metotrexato 1
Limitaciones a Considerar
- Aunque la sulfasalazina es efectiva, el metotrexato sigue siendo el "fármaco ancla" en artritis reumatoide por su eficacia clínica y radiográfica, perfil de seguridad relativamente favorable, y propiedades beneficiosas en combinaciones 1
- La evidencia sugiere que la sulfasalazina puede ser "en menor medida" una alternativa comparada con leflunomida 1
- No hay estudios que comparen directamente sulfasalazina con metotrexato en términos de morbimortalidad a largo plazo 3
Monitoreo
- Se requiere monitoreo frecuente de la actividad de la enfermedad (cada 1-3 meses) durante la enfermedad activa 1, 7
- Si no hay mejoría a los 3 meses o no se alcanza el objetivo terapéutico a los 6 meses, se debe ajustar la terapia 1, 7
- El objetivo del tratamiento debe ser alcanzar remisión o baja actividad de la enfermedad 1, 7