Tratamento do Carcinoma Lobular Pleomórfico da Mama
O carcinoma lobular pleomórfico deve ser tratado de forma semelhante ao carcinoma ductal in situ (DCIS) quando se apresenta como lesão in situ, e como carcinoma invasivo agressivo quando invasivo, exigindo ressecção cirúrgica completa com margens negativas, seguida de radioterapia adjuvante e terapia sistêmica baseada no status dos receptores hormonais e HER2. 1
Distinção Crítica: In Situ vs. Invasivo
A variante pleomórfica da neoplasia lobular comporta-se de maneira fundamentalmente diferente do carcinoma lobular clássico in situ (LCIS):
- A variante pleomórfica da neoplasia lobular (PLCIS) comporta-se de forma semelhante ao DCIS e deve ser tratada de acordo, após discussão multidisciplinar 1
- Ao contrário do LCIS clássico (que é apenas um marcador de risco e não requer tratamento ativo), o PLCIS requer ressecção cirúrgica completa 2, 3
- Quando diagnosticado em biópsia por agulha grossa, 20-30% dos casos são "upgraded" para carcinoma invasivo na excisão cirúrgica final 4, 5
Abordagem Cirúrgica
Para Doença In Situ (PLCIS)
- Ressecção cirúrgica completa é obrigatória quando PLCIS é diagnosticado em biópsia por agulha 4, 5
- Margens negativas são essenciais; margens circunferenciais <2 mm são consideradas inadequadas 1
- Cirurgia conservadora da mama pode ser realizada se margens negativas forem alcançáveis 1
- Mastectomia total está indicada quando margens negativas não podem ser obtidas 1
- Biópsia de linfonodo sentinela não é rotineiramente necessária para doença in situ pura, mas pode ser razoável em tumores grandes e/ou de alto grau, especialmente quando mastectomia é necessária 1
Para Doença Invasiva (Carcinoma Lobular Pleomórfico Invasivo)
- Mastectomia radical modificada é indicada para tumores grandes (>5-7 cm), que são contraindicação para cirurgia conservadora 6
- Dissecção axilar completa é necessária para cânceres invasivos grandes 6
- Biópsia de linfonodo sentinela isolada não é apropriada para tumores >3-4 cm 6
- Cirurgia conservadora pode ser considerada apenas para tumores pequenos com margens negativas alcançáveis 6
Radioterapia
Após Cirurgia Conservadora
- Radioterapia adjuvante de mama inteira é fortemente recomendada após cirurgia conservadora 1
- A radioterapia reduz o risco de recorrência local em dois terços 1
- Um boost adicional proporciona redução adicional de 50% no risco 1
Após Mastectomia
- Radioterapia pós-mastectomia é fortemente indicada para tumores T3 (>5 cm), independentemente do status nodal 6
- Radioterapia não é recomendada para mastectomia total com margens negativas em DCIS puro 1
Terapia Sistêmica Adjuvante
O carcinoma lobular pleomórfico invasivo tem perfil molecular adverso que difere do carcinoma lobular clássico:
- Ao contrário do carcinoma lobular clássico, o pleomórfico pode perder expressão de receptores de estrogênio e progesterona 7
- Pelo menos 41% dos casos superexpressam HER2 8
- Pelo menos 11,7% dos casos são triplo-negativos 8
Decisões de Tratamento
- As decisões de terapia sistêmica devem ser baseadas no status dos receptores hormonais (ER/PR), status HER2 e envolvimento nodal 6
- Quimioterapia adjuvante deve ser administrada se o tumor for receptor hormonal negativo ou se houver envolvimento nodal significativo 6
- Terapia endócrina deve ser considerada para tumores ER-positivos 1
- Terapia anti-HER2 (trastuzumab) deve ser considerada para tumores HER2-positivos 1
Prognóstico e Características Clínicas
O carcinoma lobular pleomórfico é uma entidade clínica distinta com comportamento mais agressivo:
- Tumores pleomórficos são maiores que carcinoma lobular clássico e carcinoma ductal invasivo (mediana 20 mm vs. 15 mm vs. 13 mm) 9
- Apresentam mais linfonodos positivos (mediana 1 vs. 0 vs. 0) 9
- Mais frequentemente requerem mastectomia (63,5% vs. 38,7% vs. 28,8%) 9
- Maior taxa de desenvolvimento de doença metastática comparado ao carcinoma lobular clássico (11,5% vs. 3,7%) 9
- Taxa de recorrência local de 19,4% em pacientes sem câncer de mama concomitante ou história prévia 8
- Idade mais jovem na apresentação é fator de risco para recorrência local (média 52,5 anos vs. 60,6 anos) 8
Seguimento
- Exames clínicos regulares a cada 3-4 meses nos primeiros 2 anos, a cada 6 meses dos anos 3-5, e anualmente depois 1
- Mamografia anual ipsilateral (após cirurgia conservadora) e/ou contralateral com ultrassom 1
- Ultrassom pode ser considerado no seguimento de carcinomas lobulares invasivos 1
- Para pacientes em tamoxifeno, exame ginecológico anual, possivelmente com ultrassom ginecológico 1
- Avaliação regular da densidade óssea para pacientes em inibidores de aromatase 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não confundir PLCIS com LCIS clássico - PLCIS requer tratamento ativo, enquanto LCIS clássico requer apenas observação 2, 3
- Não tentar conservação mamária para tumores grandes (>5-7 cm) - é contraindicação clara e associada a maiores taxas de recorrência local 6
- Não omitir radioterapia pós-mastectomia para tumores >5 cm, mesmo com linfonodos negativos 6
- Não assumir que o carcinoma lobular pleomórfico é receptor hormonal positivo - verificar sempre ER/PR e HER2, pois o perfil molecular é frequentemente adverso 7, 8
- Não realizar apenas observação quando PLCIS é diagnosticado em biópsia por agulha - ressecção cirúrgica é mandatória devido ao risco de 20-30% de upgrade para carcinoma invasivo 4, 5