What is the appropriate management for a patient with significant ascites and suspected liver disease?

간경변증 환자의 대량 복수 관리

구급대원이 간 문제를 의심한 이유

복수는 간경변증의 가장 흔한 합병증이며, 이는 간 기능 저하의 중요한 지표입니다. 1, 2 대량 복수의 존재는 간경변증으로 인한 문맥압항진증과 신장의 나트륨 저류를 강력히 시사합니다. 3

복수 발생의 예후적 의미

• 복수가 처음 발생하면 1년 생존율이 85%, 5년 생존율이 56%로 감소합니다. 3
• 복수의 발생은 간경변증의 자연 경과에서 새로운 간 기능 부전 단계를 의미하며, 예후가 현저히 나빠집니다. 2
• 복수가 있는 환자는 간이식 평가를 고려해야 합니다. 1

초기 평가 및 진단

필수 검사

• 진단적 복수천자를 즉시 시행해야 합니다. 1 복수액을 침상에서 혈액배양병에 접종하고 호중구 수를 측정합니다. 1
• 혈청-복수 알부민 차이(SAAG)를 측정하여 문맥압항진증 관련 복수를 확인합니다. 1
• 자발성 세균성 복막염(SBP) 배제를 위해 복수액 호중구 수 >250 cells/mm³인지 확인합니다. 1

중요한 주의사항

• 복수천자 전 프로트롬빈 시간이나 혈소판 수치를 일상적으로 측정하거나 혈액제제를 투여할 필요는 없습니다. 1
• 초음파 유도 하에 복수천자를 시행하면 합병증 위험이 감소합니다. 1

긴장성 복수의 즉각적 치료

긴장성 복수가 있는 환자는 초기 치료적 복수천자를 시행해야 합니다. 1, 4

대량 복수천자 프로토콜

• 5L 이상 제거 시: 복수천자 완료 후 알부민(20% 또는 25% 용액)을 제거된 복수 1L당 8g의 용량으로 투여해야 합니다. 1 (근거 수준: 높음; 권고 강도: 강함)
• 5L 미만 제거 시: 급성-만성 간부전(ACLF) 환자나 복수천자 후 급성 신손상 고위험 환자에서 알부민 투여를 고려할 수 있습니다. 1
• 대량 복수천자는 긴장성 복수를 신속하게(수분 내) 완화시킵니다. 1

일차 약물 치료

나트륨 제한

• 나트륨 섭취를 하루 88 mmol(2000 mg)로 제한해야 합니다. 1, 4 이는 "소금 무첨가" 식단에 해당합니다. 1
• 더 엄격한 나트륨 제한은 복수 제거를 가속화할 수 있지만 영양실조를 악화시킬 수 있습니다. 4

수분 제한

• 혈청 나트륨이 120-125 mmol/L 미만이 아니면 수분 제한은 필요하지 않습니다. 1, 4

이뇨제 요법

• 일차 치료는 스피로놀락톤 단독으로 시작하며, 100 mg/일에서 400 mg/일까지 증량합니다. 1, 4
• 스피로놀락톤 단독으로 복수가 해결되지 않으면 푸로세미드를 추가하며, 최대 160 mg/일까지 사용할 수 있습니다. 1, 4
• 이뇨제 민감성 환자는 연속적인 복수천자보다는 나트륨 제한과 경구 이뇨제로 치료하는 것이 바람직합니다. 1, 4

저나트륨혈증 관리

• 혈청 나트륨 126-135 mmol/L, 정상 크레아티닌: 이뇨제 치료를 계속하되 전해질을 관찰합니다. 수분 제한은 하지 않습니다. 1
• 혈청 나트륨 121-125 mmol/L, 정상 크레아티닌: 이뇨제를 중단하거나 더 신중한 접근을 취합니다. 1
• 혈청 나트륨 121-125 mmol/L, 크레아티닌 상승(>150 mmol/L 또는 >120 mmol/L이면서 상승 중): 이뇨제를 중단하고 용적 확장을 시행합니다. 1
• 혈청 나트륨 <120 mmol/L: 이뇨제를 중단합니다. 대부분의 환자는 교질액 또는 생리식염수로 용적 확장을 시행해야 하지만, 24시간당 혈청 나트륨을 12 mmol/L 이상 증가시키지 않도록 합니다. 1

불응성 복수의 관리

불응성 복수는 나트륨 제한 식단과 고용량 이뇨제(스피로놀락톤 400 mg/일 및 푸로세미드 160 mg/일)에 반응하지 않거나 치료적 복수천자 후 빠르게 재발하는 체액 과부하로 정의됩니다. 1, 4

치료 옵션

• 불응성 복수 환자에게는 TIPS(경정맥 간내 문맥전신 단락술)를 고려해야 합니다. 1 (근거 수준: 높음; 권고 강도: 강함)
• 연속적인 치료적 복수천자가 효과적입니다. 1, 4

TIPS 시행 시 주의사항

다음 환자에서는 TIPS 시행 시 주의가 필요합니다: 1

• 70세 이상
• 혈청 빌리루빈 >50 μmol/L
• 혈소판 수 <75×10⁹/L
• MELD 점수 ≥18
• 현재 간성 뇌증이 있는 경우
• 활동성 감염 또는 간신증후군

피해야 할 약물

• 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 요중 나트륨 배설을 감소시키고 질소혈증을 유발할 수 있어 반드시 피해야 합니다. 1, 4 이러한 약물은 환자를 이뇨제 민감성에서 불응성으로 전환시킬 수 있습니다.
• 안지오텐신 전환효소 억제제와 같이 저혈압을 악화시키는 약물도 피해야 합니다. 4

알코올성 간경변증의 특별 고려사항

알코올이 간 손상의 원인인 환자는 반드시 금주해야 합니다. 1, 4 금주는 알코올성 간질환에 대한 가장 효과적인 단일 중재이며, 금주하는 환자의 3년 생존율은 약 75%인 반면, 계속 음주하는 환자는 0%입니다. 4

간이식 평가

• 복수가 있는 모든 간경변증 환자는 간이식을 고려해야 합니다. 1
• 간이식은 복수와 그 합병증에 대한 궁극적인 치료입니다. 1
• 신기능 장애가 발생하기 전에 간이식을 시행하는 것이 바람직합니다. 4, 2

완화 치료

간이식 평가를 받지 않는 불응성 복수 환자는 완화 치료 의뢰를 받아야 합니다. 1