What is the management approach for a patient with ascites, hypotension, and hyponatremia who is unable to speak but is fully conscious?

복수, 저혈압, 저나트륨혈증 및 의식은 있으나 말을 할 수 없는 마비 환자의 관리

즉각적인 평가 및 우선순위

이 환자는 간경변증의 비대상성 합병증(복수, 저혈압, 저나트륨혈증)과 신경학적 이상(의식은 있으나 언어 마비)을 동시에 보이고 있어, 간성 뇌병증, 뇌혈관 사고, 또는 삼투압성 탈수초화 증후군의 가능성을 즉시 배제해야 하며, 저혈압과 저나트륨혈증의 교정은 신중하게 진행해야 합니다. 1

신경학적 평가가 최우선입니다

• 언어 마비가 있으나 의식이 명료한 상태는 뇌졸중, 간성 뇌병증의 비전형적 발현, 또는 이전의 과도한 나트륨 교정으로 인한 삼투압성 탈수초화 증후군을 시사할 수 있습니다 2
• 즉시 신경학적 검사를 시행하여 국소 신경학적 결손, 혼동, 떨림(asterixis), 또는 뇌병증의 다른 징후를 확인해야 합니다 1
• 뇌 영상 검사(CT 또는 MRI)를 고려하여 구조적 병변을 배제해야 합니다 2

저나트륨혈증 관리 접근법

혈청 나트륨 수치에 따른 치료 전략

혈청 나트륨이 120-125 mmol/L인 경우:

• 이뇨제를 즉시 중단하고 수액 제한을 1,000-1,500 mL/일로 시행합니다 1
• 알부민 주입(복수 배액 시 배액량 1L당 8g)을 고려합니다 1
• 생명을 위협하는 신경학적 증상이 없는 한 고장성 식염수는 피해야 합니다 2

혈청 나트륨이 <120 mmol/L이거나 심각한 신경학적 증상이 있는 경우:

• 3% 고장성 식염수를 투여하되, 첫 6시간 동안 6 mmol/L 증가 또는 증상이 호전될 때까지를 목표로 합니다 2
• 절대적으로 24시간 동안 8 mmol/L 이상 교정하지 않아야 삼투압성 탈수초화 증후군을 예방할 수 있습니다 1, 2
• 간경변증, 알코올 중독, 영양실조 환자는 더욱 신중하게 하루 4-6 mmol/L로 교정해야 합니다 1, 2

교정 속도 모니터링

• 심각한 증상이 있는 경우 2시간마다 혈청 나트륨을 확인합니다 2
• 증상이 호전된 후에는 4시간마다 모니터링합니다 2
• 과교정이 발생하면 즉시 D5W(5% 포도당 용액)로 전환하고 데스모프레신 투여를 고려합니다 2

저혈압 관리

혈량 상태 평가가 핵심입니다

저혈량성 저혈압의 징후를 확인합니다:

• 기립성 저혈압, 건조한 점막, 피부 긴장도 감소, 빈맥 1, 2
• 소변 나트륨 <30 mmol/L은 혈량 감소를 시사합니다 2

저혈량성 저혈압인 경우:

• 등장성 식염수(0.9% NaCl) 또는 알부민으로 혈량을 보충합니다 1
• 초기 주입 속도는 15-20 mL/kg/시간, 이후 4-14 mL/kg/시간으로 조정합니다 2

고혈량성 저혈압(복수와 부종이 있는 경우):

• 이것은 간경변증에서 효과적 순환 혈량 감소를 나타냅니다 1, 3
• 알부민 주입(복수 배액 시 배액량 1L당 6-8g)을 우선적으로 고려합니다 1
• 미도드린은 난치성 복수에서 개별적으로 고려할 수 있습니다 2

피해야 할 약물

• ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 길항제, α1-아드레날린 차단제는 저혈압과 신기능 장애를 유발할 수 있어 피해야 합니다 1
• 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 나트륨 저류, 저나트륨혈증, 급성 신손상의 위험이 높아 사용하지 않아야 합니다 1
• 아미노글리코사이드는 신독성 위험이 높아 피해야 합니다 1

복수 관리

대량 복수천자(LVP)

• 3등급 복수(긴장성 복수)는 대량 복수천자로 완전히 제거해야 합니다 1
• 5L 이상 배액 시 알부민(배액량 1L당 8g)으로 혈장 용적을 확장해야 합니다 1
• 5L 미만 배액 시에도 복수천자 후 순환 장애(PPCD) 예방을 위해 알부민 투여가 권장됩니다 1
• 급성 신손상이나 자발성 세균성 복막염이 있어도 필요시 복수천자를 시행해야 합니다 1

복수천자 후 관리

• 복수 재축적을 방지하기 위해 최소 용량의 이뇨제를 투여합니다 1
• 스피로놀락톤 50-100 mg/일로 시작하여 최대 400 mg/일까지 증량합니다 1
• 반응이 불충분하면 푸로세미드 20-40 mg/일을 추가하여 최대 160 mg/일까지 증량합니다 1

체중 및 수분 균형 모니터링

• 말초 부종이 있는 경우 하루 체중 감소에 제한이 없습니다 1
• 부종이 없는 경우 하루 최대 0.5 kg 체중 감소를 목표로 합니다 1
• 소변 나트륨/칼륨 비율 >1은 나트륨 배설량이 78 mmol/일 이상임을 나타냅니다 1

간 이식 평가

난치성 복수는 중앙값 생존 기간이 약 6개월로 예후가 불량하므로, 이 환자는 즉시 간 이식 센터로 의뢰되어야 합니다. 1

• 저나트륨혈증(≤130 mEq/L)은 자발성 세균성 복막염(OR 3.40), 간신 증후군(OR 3.45), 간성 뇌병증(OR 2.36)의 위험을 증가시킵니다 3
• 저나트륨혈증은 간 이식 후 합병증 위험을 증가시키므로 신중한 교정이 필요합니다 2

주의해야 할 함정

• 만성 저나트륨혈증을 24시간 동안 8 mmol/L 이상 교정하면 삼투압성 탈수초화 증후군이 발생할 수 있습니다 1, 2
• 고혈량성 저나트륨혈증에서 생명을 위협하는 증상이 없는데 고장성 식염수를 사용하면 복수와 부종이 악화됩니다 2
• 간경변증 환자에서 수분 제한만으로는 저나트륨혈증이 개선되지 않는 경우가 많으며, 나트륨 제한이 체중 감소에 더 중요합니다 2
• 교정 중 부적절한 모니터링은 과교정과 삼투압성 탈수초화 증후군으로 이어질 수 있습니다 2