Síndrome de DRESS: Definición y Diagnóstico
¿Qué es el Síndrome de DRESS?
El síndrome de DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) es una reacción adversa severa y potencialmente mortal caracterizada por erupción cutánea, fiebre, eosinofilia y compromiso de órganos internos que típicamente ocurre 2-6 semanas después de la exposición al fármaco causante. 1, 2
Características Clínicas Principales
- Período de latencia característico: 2-6 semanas después de iniciar el medicamento, lo que lo distingue de otras reacciones medicamentosas 1, 2
- Manifestaciones cutáneas: Erupción morbiliforme (maculopapular) confluente que afecta >30% de la superficie corporal 1
- Fiebre: Temperatura >38°C es un síntoma común 1
- Compromiso de órganos internos: Hígado, riñón, corazón y pulmón pueden estar afectados 1, 3
- Linfadenopatía: Agrandamiento de ganglios linfáticos 1
Fármacos Causantes Más Comunes
Los anticonvulsivantes y antibióticos son los principales culpables:
- Anticonvulsivantes: Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital 4, 2
- Antibióticos: Vancomicina, trimetoprim-sulfametoxazol, sulfonamidas, minociclina 5, 6
- Antirretrovirales: Nevirapina (bien documentado) 7
- Otros: Alopurinol, sulfasalazina 1, 8
Criterios Diagnósticos
Sistema de Puntuación RegiSCAR
El sistema RegiSCAR clasifica los casos como "no", "posible", "probable" o "definitivo" basándose en hallazgos clínicos y de laboratorio, siendo una puntuación ≥2 indicativa de posible DRESS. 1, 9
Los criterios incluyen:
- Fiebre (>38°C) 1
- Linfadenopatía 1
- Eosinofilia: >700/μL o >10% 1
- Linfocitos atípicos 1
- Compromiso cutáneo: >30% de superficie corporal 1
- Compromiso orgánico:
Evaluación de Laboratorio Esencial
Un hemograma completo con diferencial es esencial para evaluar eosinofilia, y un panel metabólico completo para evaluar función hepática (ALT, AST, fosfatasa alcalina, bilirrubina) y renal (BUN, creatinina) es crucial. 1, 3
Pruebas adicionales necesarias:
- Uroanálisis: Para evaluar nefritis 3
- Hemocultivos: Para descartar causas infecciosas 1
- Biopsia de piel: Si el diagnóstico es incierto, muestra infiltrados linfocíticos CD4+ con eosinófilos 7, 9
Diagnóstico Diferencial Crítico
El DRESS debe distinguirse de otras reacciones cutáneas severas, particularmente el Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y la Necrólisis Epidérmica Tóxica (TEN). 7, 1
Diferencias clave:
- DRESS vs SJS/TEN: El DRESS presenta eosinofilia, mayor latencia (2-6 semanas vs días), y compromiso orgánico más prominente 7
- Otras consideraciones: Infecciones virales y trastornos autoinmunes deben descartarse 1
Manejo y Tratamiento
Manejo Inicial Inmediato
La suspensión inmediata del fármaco sospechoso es el primer y más crucial paso en el manejo del DRESS, con consulta dermatológica urgente para todos los casos sospechosos. 3, 10
Protocolo de Tratamiento por Severidad
Para DRESS severo, se requiere ingreso a unidad de quemados o UCI con consulta dermatológica, iniciando metilprednisolona IV y cuidados de soporte incluyendo balance hidroelectrolítico, prevención de infecciones y tratamiento tópico. 3
Terapia con Corticosteroides
- Dosis inicial: Metilprednisolona IV para casos severos 3
- Duración: Reducción gradual durante al menos 4 semanas 3
- Nota importante: A diferencia del SJS, los corticosteroides NO están contraindicados en DRESS y la inmunosupresión adecuada es necesaria 3
Terapias de Segunda Línea
Para pacientes que no responden a esteroides sistémicos, se debe considerar inmunoglobulina intravenosa (IVIG) a dosis total de 1-2 g/kg, y ciclosporina puede considerarse en casos severos o resistentes a esteroides. 3, 9
- Terapias biológicas emergentes: Anti-IL-5 (mepolizumab, benralizumab) han mostrado eficacia en casos resistentes a esteroides 6
Cuidados Especializados
- Consultas según compromiso orgánico: Oftalmología, otorrinolaringología, urología o ginecología para compromiso de mucosas 3
- Monitoreo fotográfico: Fotografía clínica seriada para seguimiento de manifestaciones cutáneas 3
- Seguimiento cercano: Reevaluación en 48-72 horas para evaluar progresión, con repetición de recuento de eosinófilos y enzimas hepáticas en 3-5 días 9
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Predisposición Genética
Ciertas asociaciones HLA están fuertemente vinculadas a reacciones específicas, como HLA-B58:01 con DRESS inducido por alopurinol, y HLA-B1502 con carbamazepina en poblaciones asiáticas. 1, 4
- HLA-A*3101: Asociado con hipersensibilidad a carbamazepina incluyendo DRESS 4
- HLA-B*3505: Asociación fuerte con nevirapina en población tailandesa 7
Trampas Diagnósticas
- Diagnóstico tardío: Es común debido a la presentación variable y el período de latencia de 2-6 semanas 1
- Manifestaciones tempranas: Fiebre y linfadenopatía pueden presentarse incluso sin erupción evidente 4
- No usar profilaxis con corticosteroides: La profilaxis al iniciar medicamentos conocidos por causar DRESS no ha demostrado ser efectiva y puede aumentar el riesgo de erupción 3
Pronóstico y Complicaciones
- Mortalidad: 10-20% en casos no tratados 11
- Riesgo de recaída: Posible si los esteroides se reducen demasiado rápido 9
- Complicaciones tardías: Secuelas autoinmunes pueden desarrollarse 9
- Reactivación viral: El virus herpes humano puede reactivarse como parte de la patofisiología 2
Contraindicaciones Absolutas
Nunca reexponer al paciente al fármaco causante, ya que las reacciones son más rápidas y severas con la reexposición. 7