What is the management for a patient presenting with unilateral tinnitus and tragal pain, accompanied by frontal headaches, without evidence of infection or hearing loss, and with normal otoscopy findings?

Manejo del Acúfeno Unilateral con Dolor Tragal y Cefalea Frontal

Este paciente con acúfeno unilateral no pulsátil, otoscopía normal, sin hipoacusia ni síntomas neurológicos focales, requiere evaluación audiológica completa como primer paso diagnóstico, sin necesidad de estudios de imagen en este momento. 1, 2

Evaluación Audiológica Inmediata

La audiometría completa debe realizarse de manera prioritaria (idealmente dentro de 4 semanas) para todo paciente con acúfeno unilateral persistente, independientemente de la percepción subjetiva de audición normal. 2, 3

• La audiometría tonal pura, logoaudiometría y pruebas de reflejos acústicos son obligatorias para detectar hipoacusia asimétrica no percibida por el paciente 2, 3
• Hasta 70-80% de los casos de acúfeno son subjetivos y pueden asociarse con pérdida auditiva no reconocida 1
• La hipoacusia asimétrica o unilateral documentada en audiometría mandataría estudios de imagen (RM con contraste) para descartar schwannoma vestibular 3

Criterios para NO Realizar Estudios de Imagen

Las guías de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery establecen una recomendación fuerte CONTRA estudios de imagen cuando el acúfeno es no pulsátil, sin lateralización clara a un oído, sin hipoacusia asimétrica y sin anormalidades neurológicas focales. 1, 2

En este caso específico:

• Acúfeno no pulsátil (descrito como "burbujas") 1
• Otoscopía completamente normal (membranas timpánicas indemnes, conductos permeables) 2
• Sin hipoacusia referida ni documentada clínicamente 1
• Examen neurológico sin alteraciones focales 1

Manejo del Dolor Tragal

El dolor en región del trago requiere evaluación específica:

• Examine cuidadosamente el conducto auditivo externo para excluir otitis externa, que puede presentarse con dolor tragal y linfadenitis regional 4
• Palpe los ganglios linfáticos preauriculares y postauriculares evaluando tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad 4
• Examine el cuero cabelludo y piel retroauricular buscando fuente primaria de infección 4
• Realice exploración completa de cadenas ganglionares cervicales, supraclaviculares y axilares bilaterales para determinar si la linfadenopatía es localizada o generalizada 4

Consideraciones sobre la Cefalea Frontal

La cefalea coexistente con acúfeno es común y puede contribuir a la severidad del acúfeno, pero no modifica el algoritmo diagnóstico inicial. 5

• La prevalencia de cefalea en pacientes con acúfeno alcanza 26% en casos leves y hasta 40% en casos severos 5
• La cefalea se asocia significativamente con acúfeno problemático (OR=5.63 cuando el acúfeno es severo) 5
• La disfunción miofascial craneocervical puede contribuir tanto a cefalea como a acúfeno 6

Exclusión de Impactación de Cerumen

Aunque la otoscopía fue normal, es importante confirmar:

• La impactación de cerumen puede causar acúfeno, sensación de plenitud ótica, otalgia y pérdida auditiva 7, 8
• El cerumen debe tratarse cuando causa síntomas o impide el examen otoscópico adecuado 7, 8
• En este caso, con conductos permeables y membranas visibles, se descarta esta etiología 7

Algoritmo de Seguimiento

1. Audiometría completa dentro de 4 semanas 2, 3
2. Si la audiometría muestra hipoacusia asimétrica: RM con contraste para descartar schwannoma vestibular 3
3. Si la audiometría es normal: clasificar el acúfeno como molesto vs no molesto para determinar estrategias de manejo 2
4. Educación y consejería sobre estrategias de manejo, terapia cognitivo-conductual si el acúfeno es molesto, y opciones de terapia sonora 2
5. Evitar tratamientos no comprobados como suplementos dietéticos 2

Errores Comunes a Evitar

• No asumir audición normal basándose únicamente en el reporte del paciente: la hipoacusia puede ser no percibida o fluctuante 3
• No retrasar la audiometría esperando 6 meses: las guías permiten evaluación inmediata para síntomas unilaterales 3
• No solicitar estudios de imagen innecesarios: en ausencia de banderas rojas (hipoacusia asimétrica, acúfeno pulsátil, síntomas neurológicos focales), la imagen no está indicada 1, 2
• No confundir toda tumefacción postauricular con linfadenitis: examine el conducto auditivo exhaustivamente para excluir otitis externa con linfadenitis regional 4