What treatment options are available for a patient with recurrent unilateral headaches, specifically sharp pain in one eye and the occipital region, accompanied by nausea, vomiting, photophobia, sonophobia, and osmophobia, lasting 24 hours for 2-3 days, previously responsive to a medication containing metamizol, ergotamine, and caffeine, but now unresponsive?

Tratamiento de Cefalea Hemicraneana Recurrente con Características Migrañosas

Este cuadro clínico sugiere fuertemente migraña sin aura que ha desarrollado resistencia al tratamiento previo, y requiere transición inmediata a triptanes como terapia de primera línea para ataques moderados a severos, junto con evaluación para terapia preventiva dado el patrón de ataques prolongados y frecuentes. 1

Evaluación Inicial Crítica

Antes de proceder con el tratamiento, debe descartarse cefalea secundaria mediante la identificación de "banderas rojas":

• Evalúe si este patrón de cefalea es diferente de los ataques habituales del paciente - cualquier cambio en el patrón requiere neuroimagen antes de tratar como migraña primaria 2
• Descarte cefalea "en trueno" (inicio súbito y máxima intensidad en segundos), fiebre asociada, o empeoramiento con maniobras de Valsalva, que requieren neuroimagen urgente 2
• Si el examen neurológico es normal y no hay banderas rojas, la neuroimagen generalmente no está indicada 2

Tratamiento Agudo Recomendado

Primera Línea: Triptanes

Dado que el medicamento previo (metamizol + ergotamina + cafeína) ya no es efectivo, debe iniciarse tratamiento con triptanes inmediatamente:

• Sumatriptán 100 mg oral al inicio del ataque es la opción más apropiada, logrando alivio completo del dolor en aproximadamente 3 de cada 10 pacientes (28%) comparado con 1 de cada 10 con placebo (NNT 6.1) 1
• Rizatriptán 10 mg oral es una alternativa igualmente efectiva, con 71% de respuesta a las 2 horas versus 35% con placebo 3
• Para ataques con náuseas y vómitos prominentes desde el inicio, considere sumatriptán subcutáneo 6 mg, que proporciona el alivio más rápido y efectivo con 59% de pacientes libres de dolor a las 2 horas 1, 4

Terapia Combinada Óptima

• Combine el triptán con naproxeno sódico 500 mg - esta combinación es superior a cualquier agente solo, con 130 pacientes adicionales por cada 1000 logrando alivio sostenido a las 48 horas 1
• Administre un antiemético 20-30 minutos antes del analgésico (metoclopramida 10 mg oral o proclorperazina 25 mg oral) para efecto sinérgico, ya que la metoclopramida proporciona analgesia directa además de controlar las náuseas 1, 2

Contraindicaciones Importantes de Triptanes

No administre triptanes si el paciente tiene: 3

• Enfermedad coronaria isquémica o infarto previo
• Vasoespasmo coronario incluyendo angina de Prinzmetal
• Antecedente de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio
• Hipertensión no controlada
• Migraña hemipléjica o basilar

Terapia Preventiva: Indicación Urgente

Este paciente REQUIERE terapia preventiva inmediatamente dado que presenta:

• Ataques que duran 24 horas continuas por 2-3 días (produciendo discapacidad >3 días/mes) 5, 2
• Patrón que sugiere uso frecuente de medicación aguda, con riesgo de cefalea por sobreuso de medicamentos 1, 2

Opciones de Primera Línea para Prevención

• Propranolol 80-160 mg diarios (formulación de liberación prolongada) - primera opción con evidencia consistente de eficacia 2
• Candesartán 16-32 mg diarios - alternativa efectiva, especialmente si hay contraindicaciones para beta-bloqueadores 6, 2
• Metoprolol 50-100 mg dos veces al día o 200 mg liberación modificada una vez al día 2

Contraindicaciones de beta-bloqueadores: asma, insuficiencia cardíaca, bloqueo auriculoventricular, o depresión 2

Evaluación de Eficacia

• Evalúe la terapia preventiva a los 2-3 meses, ya que los agentes orales requieren este tiempo para demostrar eficacia 2
• Utilice un diario de cefaleas para rastrear días sintomáticos y uso de medicación aguda 2

Advertencia Crítica: Prevención de Cefalea por Sobreuso de Medicamentos

LIMITE ESTRICTAMENTE el tratamiento agudo a NO MÁS DE 2 DÍAS POR SEMANA para prevenir cefalea por sobreuso de medicamentos (MOH), que crea un ciclo vicioso de aumento en la frecuencia de cefaleas hasta llegar a cefaleas diarias 5, 1, 2

• Los medicamentos que más comúnmente causan MOH incluyen ergotamina (como el que usaba previamente), opioides, y analgésicos cuando se usan en exceso 5, 2
• Si el paciente ya está usando medicación aguda más de dos veces por semana, la terapia preventiva es MANDATORIA 2

Algoritmo de Escalamiento si Falla el Tratamiento Inicial

Si el primer triptán falla después de 2-3 ataques:

1. Intente un triptán diferente - el fallo de un triptán no predice el fallo de otros 1
2. Asegure administración temprana - los triptanes son más efectivos cuando se toman temprano mientras el dolor aún es leve 1
3. Considere cambio de ruta - si sumatriptán oral falla, pruebe sumatriptán subcutáneo, particularmente para pacientes que alcanzan intensidad máxima rápidamente o tienen vómitos 1

Si todos los triptanes fallan después de ensayos adecuados:

• Escale a agentes de tercera línea como ditanes o gepants (rimegepant, ubrogepant, zavegepant) 1
• Considere dihidroergotamina (DHE) intranasal o IV como alternativa 1

Medicación de Rescate

Para ataques severos que no responden a tratamientos de primera línea, puede considerarse una medicación de rescate que el paciente pueda usar en casa (como un opioide o compuesto que contenga butalbital), pero solo después de que se haya abordado el riesgo de abuso y cuando la sedación no sea una preocupación 5

Seguimiento y Reevaluación

Reevalúe dentro de 2-3 meses para evaluar: 2

• Frecuencia de ataques (días de cefalea por mes)
• Severidad del ataque e intensidad del dolor
• Discapacidad relacionada con migraña
• Eventos adversos de medicamentos
• Adherencia al plan de tratamiento