Manejo del Asma en Niños
Los corticosteroides inhalados son la terapia preferida y más efectiva para el control a largo plazo del asma persistente en niños de todas las edades, demostrando superioridad sobre otras opciones en la reducción de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora de la función pulmonar. 1
Objetivos del Tratamiento
El manejo exitoso del asma pediátrica debe lograr 1, 2:
- Síntomas mínimos o ausentes durante el día y la noche
- Exacerbaciones mínimas o infrecuentes
- Ausencia de limitaciones en actividades físicas y deportivas
- Asistencia escolar completa sin días perdidos por asma
- Función pulmonar óptima: FEV1 ≥80% del predicho, variación circadiana del PEF <20%
- Uso mínimo de broncodilatadores de rescate
- Crecimiento normal sin efectos adversos de medicamentos
Enfoque Escalonado de Tratamiento
Asma Persistente Leve
Para niños ≥5 años 1:
- Terapia preferida: Corticosteroides inhalados en dosis bajas
- Alternativas (sin orden de preferencia por datos insuficientes): cromolyn, antagonistas de leucotrienos (montelukast), nedocromil, o teofilina de liberación sostenida
Para niños <5 años 1:
- Terapia preferida: Corticosteroides inhalados en dosis bajas mediante nebulizador, inhalador de polvo seco, o inhalador de dosis medida con cámara espaciadora (con o sin mascarilla facial)
- Alternativas: cromolyn o antagonistas de leucotrienos
Dispositivos de Administración por Edad
La selección apropiada del dispositivo es crítica para la efectividad del tratamiento 1, 3, 2:
- 0-4 años: Inhalador de dosis medida (MDI) con cámara espaciadora de gran volumen y mascarilla facial
- ≥5 años: MDI con cámara espaciadora o inhalador de polvo seco
- Advertencia importante: La mayoría de los niños no pueden usar correctamente un MDI sin modificar; siempre debe usarse con cámara espaciadora 1, 3
- Los nebulizadores están sobreutilizados y frecuentemente pueden reemplazarse por dispositivos espaciadores, que son más eficientes y menos costosos 1
Manejo de Exacerbaciones Agudas
Indicaciones para Corticosteroides Sistémicos
Los cursos de rescate con esteroides orales están indicados cuando 1:
- Los síntomas y el PEF empeoran progresivamente día a día
- El PEF cae por debajo del 60% del mejor valor del paciente
- El sueño está alterado por el asma
- Los síntomas matutinos persisten hasta el mediodía
- Hay respuesta disminuida a broncodilatadores inhalados
- Se requiere uso de emergencia de broncodilatadores nebulizados o inyectados
Dosificación de Esteroides Sistémicos
En niños: Prednisolona 1-2 mg/kg/día durante 1-5 días; no se requiere reducción gradual de la dosis 1
Tratamiento de Rescate en Casa
El tratamiento de alivio puede repetirse cada 2-4 horas, pero el fracaso en responder o el deterioro temprano requiere evaluación médica inmediata 1, 3
Claves Diagnósticas en Niños
Los siguientes hallazgos sugieren fuertemente asma infantil 1, 3, 2:
- Historia familiar de asma o atopia
- Sibilancias recurrentes
- Tos persistente o recurrente
- Alteración nocturna por sibilancias o tos
- Síntomas precipitados por: infecciones virales, ejercicio, excitación, alteraciones emocionales familiares, alérgenos (plumas, humo de cigarrillo, mascotas, pólenes, polvo)
El 50% de los niños con asma desarrollan síntomas antes de los 3 años y el 80% antes de los 5 años 1
Consideraciones Especiales en Niños Muy Pequeños (0-2 años)
El diagnóstico en este grupo es particularmente desafiante 1, 3, 2:
- Las sibilancias y tos recurrentes frecuentemente se asocian con infecciones respiratorias virales, a menudo sin historia familiar de asma o atopia
- El diagnóstico se basa casi completamente en síntomas, no en pruebas objetivas de función pulmonar
- La respuesta broncodilatadora es variable en el primer año de vida, pero los broncodilatadores aún deben intentarse
- Mientras más joven el niño, más otros trastornos pueden imitar el asma (reflujo gastroesofágico, aspiración, anomalías estructurales)
Corticosteroides Inhalados y Crecimiento
Los corticosteroides inhalados son el pilar del tratamiento preventivo, combinando efectividad con relativa ausencia de efectos secundarios 1:
- Usar la dosis más baja que proporcione control aceptable de síntomas
- El asma misma retrasa el crecimiento y la pubertad, pero eventualmente ocurre crecimiento de recuperación
- Se han demostrado reducciones a corto plazo en la tasa de crecimiento tibial con dosis >400 µg/día, pero estas reducciones a corto plazo no pueden extrapolarse al largo plazo
- El monitoreo regular de altura y peso es esencial 1, 3, 2
Control Ambiental y Educación
Los médicos de atención primaria están en la mejor posición para modificar desencadenantes ambientales, siendo el tabaquismo materno uno de los más importantes 1, 3, 2
La educación del paciente y la familia debe incluir 3, 2:
- Planes de acción escritos para ajustar medicamentos según síntomas o PEF
- Instrucción y verificación de la técnica correcta del inhalador
- Comprensión del monitoreo del flujo espiratorio máximo (en niños ≥5 años)
- Cuándo solicitar ayuda médica
- Comprensión clara de que el tratamiento será prolongado 1
Lista de Verificación para Evaluación de Resultados
En cada visita de seguimiento, evaluar 1, 3, 2:
- Días perdidos de escuela por asma desde la última visita
- Cantidad de tos diurna y nocturna
- Frecuencia de uso de medicación de alivio
- Limitación de actividades y sibilancias
- Adecuación del dispositivo inhalador para la edad y dosis
- Velocidades de altura y peso documentadas
Advertencias Importantes: Lo Que NO Hacer
Los siguientes tratamientos NO están indicados en el manejo del asma no complicada 1, 2:
- Antibióticos: No tienen lugar en el asma no complicada
- Antihistamínicos (incluyendo ketotifeno): Han resultado decepcionantes en la práctica clínica
- Inmunosupresores (ciclosporina, metotrexato): Permanecen bajo investigación sin lugar claro en el tratamiento rutinario
- Hiposensibilización (inmunoterapia): No está indicada en el manejo del asma
Tratamientos complementarios (ionizadores, acupuntura, homeopatía): Los resultados de ensayos controlados han sido decepcionantes; el tratamiento convencional debe continuarse si se prueban estos tratamientos 1