What is the recommended approach for bicarbonate replacement in acute settings?

Reposición de Bicarbonato en Agudo

Recomendación Principal

No se recomienda el uso rutinario de bicarbonato de sodio para acidosis metabólica aguda con pH ≥ 7.15, especialmente en acidosis láctica inducida por hipoperfusión o sepsis. 1

Indicaciones Específicas para Administración de Bicarbonato

Situaciones Donde SÍ Está Indicado

Toxicidad por bloqueadores de canales de sodio/antidepresivos tricíclicos:

• Administrar solución hipertónica (1000 mEq/L) como bolo IV de 50-150 mEq para cardiotoxicidad con prolongación del QRS > 120 ms 2
• Continuar con infusión de 150 mEq/L a 1-3 mL/kg/hora hasta resolución de la prolongación del QRS 2
• Objetivo: pH arterial 7.45-7.55 2

Acidosis metabólica severa (pH < 7.0-7.1):

• Dosis inicial: 1-2 mEq/kg IV (50-100 mEq o 50-100 mL de solución 8.4%) administrado lentamente 3, 4
• Objetivo: elevar pH a 7.2-7.3, NO normalización completa 2, 3
• Repetir dosis cada 5-10 minutos según gasometría arterial en paro cardíaco 3

Cetoacidosis diabética con pH < 6.9:

• 100 mmol de bicarbonato de sodio en 400 mL de agua estéril a 200 mL/hora 2
• Para pH 6.9-7.0: 50 mmol en 200 mL a 200 mL/hora 2

Hiperkalemia potencialmente mortal:

• Usar como medida temporalizadora mientras se inicia terapia definitiva 2
• Combinar con glucosa/insulina para efecto sinérgico 2

Situaciones Donde NO Está Indicado

Acidosis láctica por hipoperfusión/sepsis con pH ≥ 7.15:

• Dos ensayos clínicos aleatorizados cruzados no demostraron diferencias en variables hemodinámicas ni requerimientos de vasopresores comparando bicarbonato con solución salina equimolar 1
• La Campaña de Sobrevivencia en Sepsis recomienda explícitamente CONTRA el uso de bicarbonato en esta situación 1

Paro cardíaco (uso rutinario):

• No se recomienda uso rutinario 2
• Considerar solo después de primera dosis de epinefrina inefectiva, o en casos específicos (hiperkalemia, sobredosis de tricíclicos, acidosis severa documentada) 2

Cetoacidosis diabética con pH ≥ 7.0:

• No hay beneficio demostrado y puede causar daño en pacientes pediátricos 5

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Evaluar pH arterial

• pH ≥ 7.15 en sepsis/acidosis láctica → NO administrar bicarbonato 1
• pH 7.0-7.15 → Considerar solo en contextos específicos (insuficiencia renal aguda concomitante, toxicidad) 2, 6
• pH < 7.0 → Indicación para bicarbonato 4

Paso 2: Asegurar ventilación adecuada ANTES de administrar

• El bicarbonato produce CO2 que debe eliminarse para prevenir acidosis intracelular paradójica 1, 2
• Nunca administrar sin ventilación efectiva establecida 2

Paso 3: Identificar causa subyacente

• El mejor tratamiento es corregir la causa y restaurar circulación adecuada 2
• El bicarbonato solo "compra tiempo", no trata la enfermedad 2

Paso 4: Si se administra, calcular dosis

• Dosis para elevar pH a 7.2 (NO normalización completa): 2-5 mEq/kg en 4-8 horas 3
• En emergencias (paro cardíaco): 1-2 ampollas de 50 mL (44.6-100 mEq) inicialmente 3

Preparación y Administración

Concentración según población:

• Adultos y niños ≥ 2 años: solución 8.4% sin diluir (aunque frecuentemente se diluye por seguridad) 2
• Niños < 2 años: DEBE diluirse 1:1 con solución salina normal para obtener concentración 4.2% 2
• Recién nacidos: usar solo concentración 0.5 mEq/mL (4.2%) 2

Precauciones de administración:

• NUNCA mezclar con soluciones que contengan calcio o aminas vasoactivas 2
• Lavar línea IV con solución salina antes y después de administrar 2
• Administrar como bolo IV lento, NO bolo rápido 2

Monitoreo Durante Terapia

Gasometría arterial cada 2-4 horas para evaluar: 2

• pH (objetivo 7.2-7.3, NO > 7.5-7.55)
• PaCO2 (asegurar ventilación adecuada)
• Bicarbonato sérico

Electrolitos séricos cada 2-4 horas: 2

• Sodio (NO exceder 150-155 mEq/L)
• Potasio (el bicarbonato causa desplazamiento intracelular → hipokalemia)
• Calcio ionizado (puede disminuir con dosis > 50-100 mEq)

Efectos Adversos Importantes

Complicaciones documentadas: 1

• Sobrecarga de sodio y líquidos
• Aumento paradójico de lactato
• Aumento de PCO2 (requiere ventilación adecuada)
• Disminución de calcio ionizado
• Hipokalemia por desplazamiento intracelular
• Hiperosmolaridad e hipernatremia
• Alcalosis extracelular con desplazamiento de curva de oxihemoglobina
• Inactivación de catecolaminas administradas simultáneamente

Evidencia Reciente

Un estudio de emulación de ensayo clínico de 2025 con 6,157 pacientes en UCI australianas mostró reducción absoluta de mortalidad de 1.9% con bicarbonato (RR 0.86, IC 95% 0.80-0.91), con beneficios en subgrupos de lesión renal aguda y pH < 7.2 6. Sin embargo, esta evidencia observacional contrasta con las guías de la Campaña de Sobrevivencia en Sepsis que mantienen recomendación contra uso rutinario 1, y los ensayos aleatorizados previos no demostraron beneficio hemodinámico 1.

La recomendación más prudente basada en guías de alta calidad es restringir el uso de bicarbonato a pH < 7.0-7.1 o indicaciones específicas (toxicidad, hiperkalemia), enfocándose en tratar la causa subyacente. 1, 2