¿En qué consiste la diabetes insípida nefrogénica?
La diabetes insípida nefrogénica (DIN) es un trastorno hereditario raro de la homeostasis del agua, caracterizado por la insensibilidad del nefrón distal a la hormona antidiurética (vasopresina o AVP), lo que resulta en la incapacidad del riñón para concentrar la orina. 1
Fisiopatología
La DIN se produce por un defecto en la respuesta renal a la vasopresina, específicamente:
El riñón pierde su capacidad de concentrar la orina debido a que las células del túbulo colector distal no responden adecuadamente a la AVP, a pesar de que los niveles de esta hormona están normales o elevados 1
La base molecular involucra dos proteínas principales: aproximadamente el 90% de los casos son ligados al cromosoma X por variantes patogénicas en el gen AVPR2 (que codifica el receptor V2 de vasopresina), mientras que menos del 10% son autosómicos por variantes en el gen AQP2 (que codifica la acuaporina-2) 2, 3
El mecanismo normal requiere que la AVP se una al receptor V2R en la membrana basolateral, activando una cascada que incluye proteína G, adenilato ciclasa, producción de AMPc y activación de proteína quinasa A, lo que finalmente permite la inserción de canales de agua (acuaporinas) en la membrana luminal para reabsorber agua 1
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas cardinales de la DIN incluyen:
Poliuria severa: producción de grandes volúmenes de orina diluida (osmolalidad urinaria típicamente <200 mOsm/kg H₂O) 1, 2
Polidipsia compensatoria: sed intensa y consumo excesivo de líquidos, que es el síntoma predominante en niños mayores y adultos al momento del diagnóstico 1
Riesgo de deshidratación hipertónica: con osmolalidad sérica usualmente >300 mOsm/kg H₂O debido a hipernatremia, especialmente cuando el acceso a líquidos está restringido 1, 4
Edad de presentación: la edad media de diagnóstico es aproximadamente 4 meses, con poliuria, falla para crecer y signos de deshidratación como síntomas típicos de presentación en lactantes 1
Complicaciones adicionales: los lactantes tienen riesgo particular porque no tienen acceso libre a líquidos, y la ingesta de grandes volúmenes puede causar reflujo gastroesofágico y vómitos 1
Diagnóstico
El enfoque diagnóstico se basa en:
Tríada patognomónica: orina inapropiadamente diluida (<200 mOsm/kg H₂O) combinada con sodio sérico normal-alto o elevado, junto con poliuria 2, 5
Mediciones bioquímicas iniciales: sodio sérico, osmolalidad sérica y osmolalidad urinaria simultáneas como evaluación inicial 2, 5
Copeptina plasmática: niveles elevados de copeptina confirman DIN (indicando niveles significativamente elevados de ADH), diferenciándola de la diabetes insípida central donde la copeptina está baja o ausente 2
Pruebas genéticas: se recomiendan tempranamente en pacientes con sospecha de DIN, identificando variantes en AVPR2 o AQP2 2, 3
Caveat importante: la osmolalidad sérica normal no descarta DIN, ya que ciertos escenarios clínicos pueden presentarse con osmolalidad normal a pesar del diagnóstico 2
Formas Secundarias
Además de las formas congénitas, existen formas adquiridas más frecuentes:
Causas medicamentosas: especialmente litio (el más reportado con 84 estudios), antibióticos, antifúngicos, agentes antineoplásicos y antivirales 6, 7, 8
Trastornos metabólicos: hipocalemia e hipercalcemia pueden causar DIN reversible 6, 8
Reversibilidad: la duración de la reversión de la DIN y la conversión a síntomas irreversibles dependen de la duración de la exposición, siendo el tratamiento prolongado con litio particularmente propenso a resultar en DIN irreversible 8
Tratamiento
El manejo de la DIN congénita requiere un enfoque multidisciplinario:
Acceso libre a líquidos: es la piedra angular del tratamiento, permitiendo que los pacientes capaces de autorregularse determinen la ingesta de líquidos basándose en la sensación de sed en lugar de cantidades prescritas 2, 5, 4
Terapia farmacológica combinada: se recomienda iniciar terapia combinada con diuréticos tiazídicos e inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (AINEs) en lactantes y niños sintomáticos 2, 5, 7
Modificaciones dietéticas: dieta baja en sal (≤6 g/día) y restricción de proteínas (<1 g/kg/día) para reducir la carga osmótica renal 2, 5
Monitoreo esencial: balance de líquidos, peso y bioquímica deben monitorearse estrechamente, especialmente en lactantes 2, 5
Nota crítica: la desmopresina (DDAVP), que es el tratamiento de elección para la diabetes insípida central, NO es efectiva en la DIN porque el problema es la insensibilidad renal a la vasopresina, no su deficiencia 2, 6
Seguimiento y Complicaciones
Los pacientes con DIN requieren vigilancia a largo plazo:
Complicaciones urológicas: aproximadamente el 46% desarrollan complicaciones por poliuria crónica, incluyendo enuresis nocturna, vaciamiento vesical incompleto y dilatación del tracto urinario 5
Monitoreo renal: ultrasonido renal al menos cada 2 años para vigilar dilatación del tracto urinario y disfunción vesical secundaria a poliuria 2, 5
Riesgo de enfermedad renal crónica: aproximadamente el 50% de pacientes adultos tienen ERC estadio ≥2, requiriendo seguimiento más frecuente 5
Evaluaciones de rutina: electrolitos séricos, creatinina, ácido úrico y osmolalidad urinaria con frecuencia variable según edad y severidad de la enfermedad 5
Poblaciones de Alto Riesgo
Ciertos grupos requieren atención especial:
Lactantes: tienen el mayor riesgo de deshidratación porque no pueden comunicar sed efectivamente ni tienen acceso libre a líquidos 4
Adultos con deterioro neurológico o movilidad restringida: enfrentan mayor riesgo de deshidratación por acceso limitado al agua 4
Advertencia crítica: restringir el acceso al agua en pacientes poliúricos puede llevar a deshidratación potencialmente mortal y empeoramiento de la hipernatremia, y debe evitarse 4