Tratamiento del Hígado Graso
Recomendación Principal
La pérdida de peso del 7-10% mediante modificaciones del estilo de vida (dieta hipocalórica y ejercicio) es el tratamiento de primera línea para el hígado graso, con beneficios demostrados en la reversión de esteatohepatitis y fibrosis. 1, 2, 3
Estratificación de Riesgo y Manejo Diferenciado
Antes de iniciar tratamiento, estratifique a los pacientes según el riesgo de fibrosis avanzada:
- Riesgo bajo (FIB-4 <1.3, elastografía <8.0 kPa, biopsia F0-F1): Solo intervenciones de estilo de vida, sin farmacoterapia 2, 4
- Riesgo intermedio (FIB-4 1.3-2.67, elastografía 8.0-12.0 kPa): Intervenciones de estilo de vida estructuradas, considerar programas formales de pérdida de peso 1, 4
- Riesgo alto (FIB-4 >2.67, elastografía >12.0 kPa, fibrosis ≥F2): Intervenciones de estilo de vida más farmacoterapia específica 1, 2
Intervenciones Dietéticas
Implemente una dieta mediterránea con déficit calórico de 500-1000 kcal/día, lo que típicamente resulta en 1,200-1,500 kcal/día para mujeres y 1,500-1,800 kcal/día para hombres. 3, 4
Componentes específicos de la dieta:
- Patrón mediterráneo: Vegetales diarios, frutas, cereales ricos en fibra, nueces, pescado o carne blanca, y aceite de oliva como grasa principal 3, 4
- Reducción de carbohidratos: 40% de calorías (vs. 50-60% en dieta típica baja en grasa), especialmente azúcares y carbohidratos refinados 5
- Aumento de grasas saludables: 40% de calorías como grasa, priorizando ácidos grasos monoinsaturados y omega-3 3, 5
- Eliminar completamente: Bebidas azucaradas con fructosa y alimentos ultraprocesados 2, 3, 4
La dieta mediterránea reduce la grasa hepática incluso sin pérdida de peso, lo que la convierte en el patrón dietético más recomendado. 3, 5, 6
Metas de Pérdida de Peso
La pérdida de peso debe ser gradual (máximo 500-1000g por semana) para evitar empeoramiento de la enfermedad hepática: 2, 3
- 3-5% de pérdida: Mejora la esteatosis 2, 3
- 7-10% de pérdida: Mejora la esteatohepatitis y puede revertir la inflamación 1, 2, 3
- ≥10% de pérdida: Resolución casi universal de NASH y mejora de fibrosis en al menos un estadio 1, 5
Advertencia crítica: La pérdida de peso rápida puede empeorar la enfermedad hepática; la gradualidad es esencial. 2, 3
Prescripción de Ejercicio
Prescriba 150-300 minutos semanales de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, o 75-150 minutos de intensidad vigorosa. 3, 4
Detalles de implementación:
- Tanto el ejercicio aeróbico como el entrenamiento de resistencia reducen efectivamente la grasa hepática 3, 7
- El ejercicio vigoroso tiene mayor beneficio que el moderado para NASH y fibrosis 3
- El ejercicio reduce la grasa hepática independientemente de la pérdida de peso, por lo que tiene valor terapéutico incluso sin reducción significativa de peso corporal 7, 6
- Incluso la actividad física mínima por debajo del umbral recomendado puede tener impacto beneficioso 7
Farmacoterapia
Para pacientes con diabetes:
Prefiera agonistas de GLP-1 (especialmente semaglutida) o pioglitazona, ya que tienen eficacia demostrada en mejorar la histología hepática en NASH. 1, 2, 3
- Semaglutida tiene la evidencia más sólida de beneficio histológico hepático entre los agonistas de GLP-1 1
- Pioglitazona mejora la histología hepática, incluyendo fibrosis, en pacientes con o sin diabetes 1
- Evite sulfonilureas e insulina cuando sea posible, ya que pueden aumentar el riesgo de carcinoma hepatocelular 2, 3
Para pacientes sin diabetes con NASH confirmado por biopsia:
- Vitamina E mejora la esteatohepatitis en pacientes sin diabetes, pero tiene menos evidencia en pacientes con diabetes tipo 2 1
- Precaución: Usar con cautela en pacientes con cáncer de próstata 8
Para dislipidemia:
Las estatinas son seguras y efectivas en pacientes con esteatohepatitis y fibrosis hepática, y reducen el riesgo de carcinoma hepatocelular en 37%. 2, 3, 4
Medicamentos NO recomendados:
- Metformina: No tiene efecto significativo en la histología hepática y no se recomienda como tratamiento específico para NASH 2
Cirugía Bariátrica
Considere cirugía bariátrica en pacientes con obesidad severa que cumplan criterios nacionales de elegibilidad, especialmente aquellos con fibrosis clínicamente significativa. 3, 4
- Resuelve NASH en 85% de los pacientes al año post-cirugía 3
- Mejora esteatosis, esteatohepatitis y fibrosis 3
- Indicada en pacientes con obesidad y comorbilidades que no logran pérdida de peso con medidas conservadoras 4
Manejo de Factores de Riesgo Cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es el principal impulsor de morbilidad y mortalidad en pacientes con hígado graso antes del desarrollo de cirrosis, por lo que el manejo agresivo de todos los factores de riesgo metabólicos es crucial. 3, 4
Acciones específicas:
- Evaluar perfil lipídico, glucosa en ayunas/HbA1c, circunferencia de cintura y IMC 3
- Tratar hipertensión y dislipidemia según guías estándar 4
- Optimizar control glucémico en diabéticos 4
- Cesación de tabaquismo y abstinencia de alcohol son fuertemente recomendadas para reducir el desarrollo de carcinoma hepatocelular 2
Limitación de Alcohol
Limite el consumo de alcohol por debajo del umbral de riesgo (30g para hombres, 20g para mujeres) o considere abstinencia completa. 2
Vigilancia en Pacientes con Cirrosis
Los pacientes con cirrosis asociada a hígado graso requieren: 2
- Vigilancia de carcinoma hepatocelular (ultrasonido cada 6 meses)
- Tamizaje de várices si elastografía >20 kPa o plaquetas <150,000/mm³ 1
Manejo Multidisciplinario
Para pacientes con riesgo intermedio-alto o perfiles metabólicos complejos, coordine atención con: 1, 2
- Médico de atención primaria
- Nutricionista/dietista
- Endocrinólogo (para pacientes con diabetes)
- Cardiólogo (para manejo de riesgo cardiovascular)
- Hepatólogo/gastroenterólogo (para pacientes con fibrosis significativa)
Errores Comunes a Evitar
- No recomendar pérdida de peso rápida: Puede empeorar la enfermedad hepática 2, 3
- No prescribir farmacoterapia a pacientes sin NASH o fibrosis: Solo requieren modificaciones de estilo de vida 2
- Evitar medicamentos que empeoran esteatosis: Corticosteroides, amiodarona, metotrexato, tamoxifeno, estrógenos, tetraciclinas y ácido valproico 4
- No subestimar el valor del ejercicio sin pérdida de peso: Tiene beneficios independientes en la reducción de grasa hepática 7, 6