Can gabapentin and pregabalin be used together for neuropathic pain?

Asocierea Gabapentinului și Pregabalinului în Tratamentul Durerii Neuropatice

Recomandare Principală

Nu se recomandă asocierea de rutină a gabapentinului cu pregabalina ca terapie de primă linie, deoarece ambele medicamente acționează prin același mecanism (legarea subunității α2δ a canalelor de calciu voltage-dependente) și nu există dovezi solide din ghiduri care să susțină această combinație. 1

Raționamentul Clinic

Mecanismul de Acțiune Identic

• Atât gabapentina cât și pregabalina se leagă de aceeași subunitate α2δ a canalelor de calciu voltage-dependente și inhibă eliberarea neurotransmițătorilor excitatori 2, 3
• Utilizarea simultană a două medicamente cu mecanism identic nu oferă avantajul teoretic al terapiei combinate cu medicamente care acționează pe căi diferite 1

Dovezi Limitate pentru Combinație

• Ghidurile Mayo Clinic Proceedings (2010) discută terapiile combinate pentru durerea neuropatică, dar menționează doar combinații între gabapentină/pregabalină și alte clase de medicamente (opioide, antidepresive triciclice, lidocaină topică) - nu combinația dintre cele două 1
• Studiile clinice randomizate au demonstrat eficacitatea combinației nortriptilină + gabapentină, dar nu gabapentină + pregabalină 1

Când Poate Fi Considerată Asocierea (Situații Excepționale)

Durere Neuropatică Refractară

• În cazuri selective de durere neuropatică rezistentă la tratament, când monoterapia cu doze maxime tolerate de gabapentină sau pregabalină a eșuat, poate fi încercată adăugarea celuilalt agent în doză mică 3, 4
• Studii pe animale și serii de cazuri sugerează un posibil efect sinergic, permițând reducerea dozelor individuale și a efectelor adverse 3, 4
• Două cazuri clinice publicate în 2023 au demonstrat că adăugarea pregabalinei în doză mică la gabapentină terapeutică a obținut reducere apreciabilă a durerii și îmbunătățirea calității vieții 4

Strategia de Asociere (Dacă Este Absolut Necesară)

• Mențineți gabapentina la doza terapeutică actuală (până la 3600 mg/zi) 2
• Adăugați pregabalină în doză mică: 50 mg de 3 ori/zi sau 75 mg de 2 ori/zi 2, 5
• Titrați lent pregabalina pentru a minimiza efectele adverse cumulative (amețeli, somnolență) 2, 5
• Monitorizați atent efectele adverse dose-dependente: amețeli (23-46%), somnolență (15-25%), edem periferic 5

Abordarea Recomandată în Practică

Algoritmul Terapeutic Corect

1. Prima linie: Monoterapie cu gabapentină (până la 3600 mg/zi) SAU pregabalină (până la 600 mg/zi, dar 300 mg/zi este doza optimă pentru majoritatea pacienților) 2
2. Dacă eșec parțial: Adăugați un medicament din altă clasă (antidepresiv triciclic, opioid cu eliberare prelungită, lidocaină topică) 1
3. Doar în durere refractară severă: Considerați asocierea gabapentină + pregabalină în doze reduse, cu monitorizare strictă 3, 4

Avantajul Pregabalinei față de Gabapentină (Dacă Alegeți Monoterapie)

• Pregabalina are farmacokinetică liniară și absorbție predictibilă (>90% biodisponibilitate indiferent de doză), spre deosebire de gabapentină care are absorbție saturabilă (biodisponibilitate scade de la 60% la 33% când doza crește de la 900 la 3600 mg/zi) 2, 6
• Pregabalina oferă ameliorare mai rapidă a durerii (în 1,5-3,5 zile) comparativ cu gabapentina (peste 4 săptămâni) 5
• Meta-analiza din 2024 arată superioritatea pregabalinei: reducere mai mare pe scala VAS, mai multe zile fără durere/durere ușoară, consum mai mic de opioide 7

Capcane Clinice de Evitat

Erori Frecvente

• Nu prescrieți 600 mg/zi pregabalină ca doză standard - 300 mg/zi oferă raportul optim beneficiu/risc pentru majoritatea pacienților; 600 mg/zi este rezervată doar pentru pacienții cu răspuns inadecvat la 300 mg/zi care tolerează bine medicația 5
• Nu combinați de rutină gabapentină + pregabalină fără a încerca mai întâi combinații cu alte clase terapeutice 1
• Nu opriți brusc niciunul dintre medicamente - reduceți treptat pe parcursul a minimum 1 săptămână pentru a evita simptomele de sevraj 2, 5

Ajustări Obligatorii

• Insuficiență renală: Ambele medicamente necesită reducere obligatorie a dozei (eliminate neschimbate renal) - reduceți doza totală zilnică cu ~50% pentru ClCr 30-60 mL/min, cu 75% pentru ClCr 15-30 mL/min, cu 85-90% pentru ClCr <15 mL/min 5
• Pacienți vârstnici: Începeți cu doze mai mici și titrați mai lent din cauza riscului crescut de amețeli, somnolență, confuzie și căderi 2, 5

Interacțiuni Periculoase

• Avertisment critic: Pot apărea probleme respiratorii grave când pregabalina sau gabapentina sunt combinate cu opioide, benzodiazepine sau alte depresoare ale SNC 5