Tratamiento Farmacológico para la Esteatohepatitis No Alcohólica (NASH)
Para pacientes con NASH confirmada por biopsia y fibrosis estadio F2 o superior, recomiendo vitamina E 800 UI/día en pacientes no diabéticos, o pioglitazona 30 mg/día en pacientes con diabetes tipo 2, siendo la semaglutida una opción emergente con evidencia robusta para ambos grupos.
Estratificación por Presencia de Diabetes
Pacientes SIN Diabetes Tipo 2
La vitamina E (α-tocoferol) 800 UI/día es el tratamiento farmacológico de primera línea para adultos no diabéticos con NASH confirmada por biopsia 1, 2.
- El ensayo PIVENS demostró que la vitamina E logró mejoría histológica en 43% de pacientes versus 19% con placebo (P=0.001, NNT=4.4) 1, 3
- Mejora significativamente la esteatosis, inflamación lobular y degeneración hepatocelular 1, 2, 3
- No mejora la fibrosis hepática (P=0.24), lo cual es una limitación importante 1, 2, 3
- Las guías de la American Association for the Study of Liver Diseases, European Association for the Study of the Liver, y European Association for the Study of Diabetes respaldan esta recomendación 1
Precauciones importantes con vitamina E:
- Solo usar en pacientes con NASH confirmada por biopsia, no en NAFLD simple 1, 2
- Evitar en pacientes con cirrosis 1
- Existe preocupación por aumento de mortalidad por todas las causas (RR 1.04), cáncer de próstata (1.6 por 1000 personas-año), y accidente cerebrovascular hemorrágico (RR 1.22) 1, 4
- Discutir estos riesgos con el paciente antes de iniciar tratamiento 1
Pacientes CON Diabetes Tipo 2
La pioglitazona 30 mg/día es el tratamiento de elección en pacientes diabéticos con NASH confirmada por biopsia 1.
- Cinco ensayos controlados aleatorizados demuestran que revierte la esteatohepatitis en pacientes con y sin diabetes 1
- En el ensayo PIVENS, pioglitazona logró resolución de esteatohepatitis en 47% versus 21% con placebo (P=0.001) 1
- Reduce significativamente ALT, esteatosis e inflamación lobular 1, 3
- Beneficio consistente en estudios de hasta 3 años de seguimiento 1
- Beneficio cardiovascular adicional en pacientes con o sin diabetes tipo 2 1
Contraindicaciones y precauciones con pioglitazona:
- Evitar en insuficiencia cardíaca establecida (aumenta riesgo de descompensación) 1
- Evitar en historia de cáncer de vejiga 1
- Evitar en pacientes con riesgo aumentado de pérdida ósea o fracturas 1
- Causa ganancia de peso y edema periférico 1, 3
- Solo usar en NASH confirmada por biopsia 1
Importante sobre vitamina E en diabéticos:
- La vitamina E NO está recomendada en pacientes con diabetes tipo 2 2, 4
- Los ensayos controlados aleatorizados no han demostrado eficacia similar en diabéticos 1
- Un estudio de 2019 mostró que vitamina E sola (400 UI dos veces al día) no logró el desenlace histológico primario en diabéticos (31% vs 19% placebo, P=0.26) 5
- La combinación de vitamina E más pioglitazona fue superior (54% vs 19%, P=0.003), pero esto no cambia la recomendación de usar pioglitazona sola 5
Terapias Emergentes: Agonistas GLP-1
La semaglutida representa la evidencia más sólida entre los agonistas GLP-1 para el tratamiento de NASH 1.
- Un ensayo de 72 semanas en 320 pacientes con NASH confirmada por biopsia (62% con diabetes tipo 2, >70% con fibrosis F2-F3) demostró eficacia significativa 1
- Entre los agonistas GLP-1, la semaglutida tiene la mejor evidencia de beneficio en pacientes con NASH y fibrosis 1
- La liraglutida también mostró resolución de esteatohepatitis y menor progresión de fibrosis en un ensayo pequeño (52 pacientes), aunque con efectos gastrointestinales comunes 1
- Beneficio adicional: reducción de riesgo cardiovascular y promoción de pérdida de peso 1
Consideraciones prácticas:
- La mayoría de ensayos con GLP-1 incluyen pacientes con sobrepeso/obesidad 1
- En pacientes delgados con NASH, el uso de GLP-1 es prematuro para tratamiento específico de NASH, pero puede considerarse para condiciones metabólicas comórbidas como diabetes tipo 2 1
Algoritmo de Tratamiento por Estadio de Fibrosis
NAFLD Simple o NASH con Fibrosis F0-F1
- No se recomienda farmacoterapia dirigida al hígado 1
- Enfoque en modificación de estilo de vida: pérdida de peso 7-10%, dieta mediterránea o hipocalórica, actividad física regular 1
- Manejo estándar de diabetes si está presente 1
- Reducción de riesgo cardiovascular 1
NASH con Fibrosis F2-F3
- Sí requiere farmacoterapia dirigida al hígado 1
- Sin diabetes: Vitamina E 800 UI/día 1, 2
- Con diabetes: Pioglitazona 30 mg/día 1
- Considerar semaglutida como alternativa emergente, especialmente si hay diabetes tipo 2 1
- Continuar modificación de estilo de vida 1
- Reducción de riesgo cardiovascular 1
NASH con Cirrosis (F4)
- La evidencia de eficacia es muy limitada y debe individualizarse con precaución 1
- Vitamina E NO está recomendada en cirrosis 1, 2
- Un estudio retrospectivo sugirió que vitamina E se asoció con mayor supervivencia libre de trasplante y menores tasas de descompensación hepática en pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis 1
- Referir a hepatólogo para manejo especializado 1
- Vigilancia de carcinoma hepatocelular con ultrasonido abdominal ± AFP cada 6 meses 1
Terapias NO Recomendadas
Metformina:
- Aunque es primera línea para diabetes tipo 2, NO es efectiva para tratar NASH 1
- No debe usarse como tratamiento dirigido al hígado 1
Ácidos grasos omega-3:
- Es prematuro recomendarlos específicamente para NAFLD/NASH 2, 4
- Pueden considerarse para manejo de hipertrigliceridemia en estos pacientes, con potencial beneficio indirecto 2, 4
- No están aprobados como tratamiento primario de NASH 2
Trampas Comunes a Evitar
No usar vitamina E sin confirmación histológica: Solo debe usarse en NASH confirmada por biopsia, no en NAFLD simple o sospecha clínica 1, 2
No usar vitamina E en diabéticos: La evidencia no respalda su eficacia en esta población 1, 4, 5
No usar pioglitazona en insuficiencia cardíaca: Aumenta riesgo de descompensación 1
No olvidar que ningún fármaco mejora significativamente la fibrosis: Tanto vitamina E como pioglitazona mejoran inflamación y esteatosis, pero no la fibrosis 1, 2, 3
No usar farmacoterapia en fibrosis leve (F0-F1): Estos pacientes solo requieren modificación de estilo de vida 1
No prescribir sin biopsia en candidatos a farmacoterapia: La confirmación histológica es esencial antes de iniciar vitamina E o pioglitazona 1, 2