Duración del Tratamiento de la Candidiasis Esofágica
El tratamiento de la candidiasis esofágica debe durar 14-21 días con fluconazol oral (200-400 mg el primer día, seguido de 200 mg diarios), continuando por al menos 2 semanas después de la resolución de los síntomas. 1, 2
Esquema de Tratamiento de Primera Línea
Fluconazol es el agente de elección debido a su alta eficacia y buena tolerabilidad 1:
- Dosis inicial: 200-400 mg el primer día 2
- Dosis de mantenimiento: 200 mg diarios 2
- Duración mínima: 14 días 3, 1
- Duración total: 14-21 días, continuando al menos 2 semanas después de la resolución de síntomas 2
La respuesta clínica es generalmente rápida, con mejoría de signos y síntomas dentro de las primeras 48-72 horas 3, 2. La mayoría de los pacientes muestran resolución de síntomas en los primeros 5 días de tratamiento 4.
Alternativas Terapéuticas con Duración Similar
Solución oral de itraconazol es igualmente efectiva aunque menos tolerada 1:
- Dosis: 200 mg diarios por 14-21 días 1
- Duración mínima según FDA: 3 semanas, continuando 2 semanas después de la resolución de síntomas 5
- Dosis de hasta 200 mg (20 mL) por día pueden usarse según respuesta clínica 5
Importante: Las cápsulas de itraconazol y ketoconazol son menos efectivas que fluconazol debido a absorción variable y no deben usarse si hay otras opciones disponibles 2.
Casos Refractarios: Duración Extendida
Para candidiasis esofágica refractaria a fluconazol 2:
Equinocandinas (14-21 días):
- Micafungina 150 mg IV diarios 2
- Caspofungina 70 mg IV dosis de carga, luego 50 mg diarios 2
- Anidulafungina 200 mg IV diarios 2
Anfotericina B: 0.3-0.7 mg/kg/día IV por 21 días 2
Las equinocandinas son seguras con efectos secundarios mínimos, pero se asocian con tasas de recaída más altas comparadas con fluconazol 2.
Monitoreo Durante el Tratamiento
Si se anticipa terapia prolongada (>21 días):
- Considerar monitoreo periódico de pruebas de función hepática 3, 2
- Los pacientes tratados por >7-10 días con azoles pueden experimentar hepatotoxicidad 3
Definición de falla terapéutica: Persistencia de signos y síntomas después de 7-14 días de terapia apropiada 3, 2
Terapia Supresiva para Infecciones Recurrentes
Las recurrencias son extremadamente comunes: 90% de los pacientes desarrollan recurrencia, usualmente dentro de 2-3 meses (11 ± 2 semanas en promedio) 6. De 31 recurrencias documentadas, 81% ocurrieron ≤10 semanas después de la cura documentada 6.
Para pacientes con infecciones recurrentes frecuentes o debilitantes 1, 2:
- Fluconazol 100-200 mg tres veces por semana como terapia supresiva crónica 2
- La terapia supresiva debe usarse solo si las recurrencias son frecuentes o debilitantes para reducir el desarrollo de resistencia antifúngica 1
En pacientes con VIH avanzado:
- La terapia antirretroviral es altamente efectiva para prevenir recurrencias y debe usarse como terapia adyuvante siempre que sea posible 1, 2
- Pacientes con historia de uno o más episodios documentados de candidiasis esofágica deben considerarse candidatos para profilaxis secundaria 3
Consideraciones Especiales
Advertencia importante: La mayoría de los especialistas en VIH NO recomiendan profilaxis secundaria rutinaria debido a la efectividad de la terapia para enfermedad aguda, baja mortalidad asociada, potencial desarrollo de resistencia, posibles interacciones medicamentosas y costo 3.
Duración inadecuada: Un estudio comparó 4 semanas vs 10 días de tratamiento con fluconazol, encontrando que 10 días es tan útil como tratamiento más prolongado y tiene menor riesgo de efectos adversos 7. Sin embargo, las guías actuales recomiendan 14-21 días como estándar 1, 2.