What medications can cause thrombocytopenia?

Medicamente care Cauzează Trombocitopenie

Heparina nefracționată (UFH) este cel mai frecvent medicament care cauzează trombocitopenie indusă de medicamente, afectând până la 15% dintre pacienți, fiind deosebit de periculoasă datorită complicațiilor trombotice asociate, nu a sângerării. 1

Medicamente Principale Asociate cu Trombocitopenie

Anticoagulante și Antiagregate Plachetare

• Heparina nefracționată (UFH) provoacă trombocitopenie indusă de heparină (HIT) la până la 15% dintre pacienți, reprezentând cea mai comună și periculoasă formă de trombocitopenie medicamentoasă 1
• Heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) cauzează trombocitopenie mai rar decât UFH, dar prin același mecanism imun 1
• Inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) pot cauza trombocitopenie severă la 0,5% dintre pacienți (numărătoare plachetară <50.000/mL) și trombocitopenie profundă la 0,2% (numărătoare <20.000/mL) 2
• Fondaparinux NU cauzează HIT și poate fi utilizat ca alternativă sigură 1

Antibiotice și Antimicrobiene

• Trimetoprim-sulfametoxazol este unul dintre cele mai frecvent implicate antibiotice în trombocitopenia medicamentoasă 3
• Vancomicina este frecvent asociată cu trombocitopenie la pacienții spitalizați 3, 4
• Antibioticele beta-lactamice (penicilină și derivate) pot cauza trombocitopenie prin mecanism de hapten 3, 4
• Linezolid este cunoscut pentru efectul său mielosupresor 4
• Rifampicina necesită atenție specială când este utilizată concomitent cu anticoagulante 1

Imunosupresoare și Chimioterapice

• Azatioprina și micofenolat mofetil sunt mielosupresoare, iar anemia cauzată de aceste medicamente este adesea asociată cu leucopenie și/sau trombocitopenie 2
• Sirolimus prezintă o asociere doză-dependentă cu anemia și trombocitopenia 2
• Eltrombopag (paradoxal, un stimulator al trombocitopoiezei) poate cauza trombocitopenie prin mecanisme complexe 5

Medicamente Cardiovasculare

• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și blocanții receptorilor de angiotensină (ARB) pot fi asociați cu trombocitopenie post-transplant 2

Alte Medicamente Frecvent Implicate

• Chinina și chinidina sunt cauze clasice de trombocitopenie medicamentoasă 6, 3
• Anticonvulsivante pot induce trombocitopenie 6
• Ganciclovir (antiviral) este cunoscut pentru efectul său mielosupresor 2

Mecanisme Patogenice

• Mecanismul de formare a complexelor imune implică complexe PF4-heparină care activează plachetele prin receptorii Fc, specific pentru HIT 1
• Anticorpii dependenți de medicament se formează în 5-10 zile după prima expunere la medicament sau în câteva ore după expunerile ulterioare 7, 3
• Mecanismul de hapten apare când medicamentul se leagă de suprafața plachetară, creând un neoantigen 3

Abordare Diagnostică

Evaluare Clinică

• Trombocitopenia severă (numărătoare plachetară <20×10⁹/L) cu complicații hemoragice sugerează puternic trombocitopenie medicamentoasă 3
• Timpul de debut este crucial: 5-10 zile după prima expunere la medicament sau în câteva ore după expunerile ulterioare 7, 3
• Scorul 4Ts trebuie utilizat pentru a estima probabilitatea pre-test de HIT, evaluând gradul trombocitopeniei, momentul scăderii numărului de trombocite, prezența trombozei și absența altor cauze 1

Testare de Laborator

• Testarea de laborator pentru HIT NU este recomandată la pacienții cu scor 4Ts scăzut 1
• Anticorpii plachetari reactivi dependenți de medicament pot fi demonstrați prin citometrie de flux pentru confirmarea diagnosticului 3

Management Prioritar

Acțiuni Imediate

• Întreruperea imediată a medicamentului suspect este piatra de temelie a managementului și trebuie efectuată imediat când se suspectează trombocitopenie medicamentoasă 1, 7
• Pentru HIT documentat sau suspectat, întrerupeți imediat toate produsele cu heparină și inițiați anticoagulare alternativă cu inhibitori direcți ai trombinei (argatroban, bivalirudin) sau fondaparinux 1, 8

Tratament de Suport

• Transfuziile de trombocite sunt contraindicate în HIT și trebuie evitate, cu excepția cazurilor de sângerare care pune viața în pericol 1
• Imunoglobulină intravenoasă în doze mari poate fi administrată pacienților cu trombocitopenie severă și sângerare activă 1, 7

Monitorizare și Prevenție

• Evaluarea riscului de HIT înainte de inițierea terapiei cu heparină și monitorizarea numărului de trombocite la fiecare 2-3 zile de la ziua 4 până la ziua 14 la pacienții cu risc crescut 1, 8
• Limitarea expunerii la heparină la cea mai scurtă durată posibilă (<4-5 zile) 8

Prognostic și Recuperare

• Numărătoarea plachetară începe de obicei să se recupereze după 4-5 timpi de înjumătățire ai medicamentului responsabil sau ai metabolitului său 7
• Prognosticul general este excelent odată ce agentul cauzator a fost întrerupt, cu excepția HIT care prezintă risc tromboembolic semnificativ 6

Precauții Importante

• Documentarea în fișa medicală a trombocitopeniei induse de medicamente este esențială pentru prevenirea expunerilor viitoare 6
• Pacienții cu antecedente de HIT trebuie să primească un card medical documentând istoricul și rezultatele testelor de laborator 8
• Evitați antagoniștii vitaminei K până când numărătoarea plachetară se recuperează substanțial (de obicei la cel puțin 150×10⁹/L) 8