Analgesia para Pansinusitis Refractaria a Paracetamol e Ibuprofeno
Para pansinusitis con dolor que no responde a paracetamol e ibuprofeno, se debe agregar tramadol oral (50-100 mg cada 6-8 horas) como analgésico de segunda línea, combinado con la continuación de paracetamol e ibuprofeno a dosis adecuadas. 1, 2
Algoritmo de Manejo Analgésico
Primera Verificación: Optimización de Terapia Actual
Antes de escalar analgesia, confirme que el paciente está recibiendo dosis óptimas:
- Paracetamol: 1000 mg cada 6 horas (máximo 4000 mg/día) 1
- Ibuprofeno: 400 mg cada 8 horas (1200 mg/día) 1
- Administración simultánea: Ambos fármacos deben tomarse juntos cada 6 horas para efecto aditivo 3
La combinación de paracetamol e ibuprofeno proporciona mejor control del dolor que cualquiera de los dos agentes solos en procesos inflamatorios agudos 1, 3.
Segunda Línea: Adición de Opioide Débil
Si el dolor persiste con dosis óptimas de paracetamol e ibuprofeno:
Tramadol es el opioide débil de elección:
- Dosis inicial: 50 mg cada 6-8 horas 2, 4
- Puede aumentarse a 100 mg cada 6-8 horas si es necesario 2
- Dosis máxima: 400 mg/día 5, 6
- Mantener paracetamol e ibuprofeno a dosis completas para efecto multimodal 2, 7
La combinación paracetamol + tramadol ha demostrado eficacia superior a paracetamol solo en dolor moderado, con inicio rápido de acción y duración prolongada 5. Tramadol es preferible a codeína porque tiene menos efectos adversos gastrointestinales y mejor perfil de seguridad 6.
Tercera Línea: Opioides Potentes
Si tramadol es insuficiente después de 24-48 horas a dosis máximas:
Morfina de liberación inmediata:
- Dosis inicial: 5-10 mg vía oral cada 4 horas 2, 4
- Dosis de rescate: disponible cada hora para dolor irruptivo 2, 4
- Titular según respuesta y efectos adversos 2, 4
Alternativas a morfina:
Consideraciones Críticas de Seguridad
Prevención de Efectos Adversos de Opioides
Obligatorio al prescribir opioides:
- Laxantes profilácticos: Prescribir rutinariamente para prevenir constipación inducida por opioides 2, 4
- Antieméticos: Metoclopramida o antidopaminérgicos para náusea/vómito 2, 4
Contraindicaciones y Precauciones
Evitar AINEs (ibuprofeno) si el paciente tiene:
- Insuficiencia renal (aclaramiento <30 ml/min) 2, 4
- Insuficiencia cardíaca 2, 7
- Historia de sangrado gastrointestinal 2, 7
- En estos casos, usar solo paracetamol + opioide 2
Ajuste en insuficiencia renal:
- Tramadol y morfina requieren reducción de dosis en insuficiencia renal 4
- Si eGFR <30 ml/min, considerar fentanilo o buprenorfina como alternativas más seguras 4
Terapia Adyuvante Específica para Sinusitis
Corticosteroides Intranasales
- Pueden proporcionar alivio sintomático modesto del dolor facial y congestión nasal 1
- Efecto pequeño: 66% mejoran con placebo vs 73% con esteroide a 14-21 días 1
- Eventos adversos raros, decisión basada en preferencia del paciente 1
Irrigación Nasal con Solución Salina
- Puede ser paliativa y de limpieza con bajo riesgo de reacciones adversas 1
- Mejoras menores en puntajes de síntomas nasales 1
Errores Comunes a Evitar
No subdosificar analgésicos: El dolor es más fácil de prevenir que tratar; iniciar tratamiento agresivo temprano a dosis apropiadas 1, 2
Dosificación a intervalos fijos vs "según necesidad": Cuando se requiere dosificación frecuente, administrar a intervalos fijos es más efectivo que régimen PRN 1, 2
No usar monoterapia con tramadol: Siempre mantener paracetamol e ibuprofeno (si no hay contraindicaciones) para efecto sinérgico 7, 5
Duración limitada de AINEs en infecciones: No prescribir AINEs por más de 72 horas en infecciones ENT; suspender si presentación clínica inusual 3
Reevaluación inadecuada: Usar escalas validadas de dolor (EVA, escala numérica) para seguimiento objetivo 1, 2
Estrategia de Reevaluación
- Reevaluar intensidad del dolor dentro de 1-2 horas después de administración de analgésico 2
- Si dolor permanece incontrolado después de 48 horas con tramadol a dosis máximas, escalar a opioides potentes 2, 4
- Considerar evaluación por especialista si se requieren opioides potentes por más de 5-7 días, ya que pansinusitis no complicada no debería requerir analgesia tan agresiva prolongada 1