What are the indications for home mechanical ventilation in a patient with hemorrhagic stroke, tracheostomy, and difficulty weaning off the ventilator?

Indicaciones para Ventilación Mecánica Domiciliaria en Paciente con ECV Hemorrágico

Recomendación Principal

Un paciente con ECV hemorrágico hipertensivo que tiene traqueostomía y dificultad para el retiro del ventilador mecánico es candidato para ventilación mecánica domiciliaria cuando está fisiológicamente estable, tiene cuidadores entrenados disponibles las 24 horas, y se anticipa que la dependencia ventilatoria será prolongada pero con potencial de mejoría neurológica. 1

Criterios de Elegibilidad para Ventilación Domiciliaria

Estabilidad Fisiológica Requerida

• El paciente debe estar fisiológicamente estable antes de considerar el alta domiciliaria, con parámetros ventilatorios consistentes, sin necesidad de ajustes frecuentes del ventilador, y sin infecciones activas 2
• Mantener PaO₂ ≥60 mmHg, PaCO₂ entre 35-50 mmHg (idealmente 35-40 mmHg), y SpO₂ ≥95% con configuraciones estables del ventilador 1
• Ausencia de arritmias cardíacas inestables o requerimientos hemodinámicos complejos que no puedan manejarse en casa 1

Evaluación Neurológica

• La mejoría neurológica debe ser anticipada, aunque el paciente actualmente no pueda ser destetado del ventilador 1
• En pacientes post-ECV hemorrágico, la presencia de reflejos de tos y deglución, junto con movimientos oculares normales, pueden predecir eventual éxito en la extubación, aunque esto puede tomar semanas o meses 1
• La disfunción bulbar severa complica significativamente el destete y puede requerir ventilación invasiva prolongada vía traqueostomía 1

Infraestructura y Cuidadores

La American Thoracic Society recomienda fuertemente que un cuidador despierto, alerta y entrenado esté siempre presente e inmediatamente disponible en el hogar de un niño o adulto que requiere ventilación invasiva crónica. 1 Esta recomendación se basa en datos que muestran que 18-20% de la mortalidad en ventilación domiciliaria se atribuye a muertes prevenibles relacionadas con accidentes de traqueostomía, incluyendo decanulación no detectada y taponamiento mucoso 1

Requisitos Específicos de Cuidadores:

• Entrenamiento exhaustivo en: manejo del ventilador, cuidado de traqueostomía, aspiración de secreciones, reconocimiento de emergencias, y reanimación cardiopulmonar 1
• Disponibilidad de cuidadores profesionales para proporcionar respiro a la familia, ya que 25% de familias reportan proporcionar cuidado directo >16 horas/día 1
• Combinación de cuidadores familiares y profesionales para asegurar cobertura continua 1

Equipo Domiciliario Obligatorio:

• Dos ventiladores portátiles de presión positiva (uno de respaldo) para prevenir admisiones de emergencia en caso de falla del equipo 1
• Generador eléctrico de respaldo y registro en la lista de emergencia de la compañía eléctrica local 1
• Tubo de traqueostomía de repuesto y bolsa Ambú que deben acompañar al paciente en todo momento 1
• Sistema de humidificación calentada (esencial, temperatura 26-29°C) 1
• Circuitos ventilatorios apropiados (2-3 circuitos para cambio diario) 1
• Oxímetro de pulso y monitor de CO₂ al final de la espiración para monitoreo continuo 1

Contraindicaciones para Ventilación Domiciliaria

Contraindicaciones Absolutas:

• Inestabilidad fisiológica persistente que requiere ajustes frecuentes del ventilador o intervenciones médicas complejas 2
• Sangrado activo o hipotensión inestable 2
• Infecciones activas no controladas (neumonía, traqueítis) 1
• Ausencia de cuidadores entrenados disponibles 24/7 1

Contraindicaciones Relativas:

• Secreciones copiosas y espesas que requieren aspiración frecuente (>cada 2 horas) 1
• Disfunción orofaríngea severa con alto riesgo de aspiración no manejable 1
• Distancia >90-120 minutos de un centro con capacidad de cuidados intensivos 2
• Vivienda inadecuada (presencia de irritantes como humo de cigarrillo, moho) 1

Configuración del Ventilador Domiciliario

Modalidad Preferida:

• Ventilación de presión controlada o modo de meseta de presión es preferida sobre ventilación de volumen, ya que compensa fugas pequeñas alrededor de la traqueostomía 1
• Si se logra la misma presión inspiratoria pico en cada respiración, los pulmones se inflan al mismo volumen corriente independientemente de la fuga 1

Parámetros Ventilatorios:

• Mantener PaCO₂ entre 30-50 mmHg (idealmente 35-40 mmHg) y SpO₂ ≥95% 1
• PEEP típicamente en rango de 5-10 cmH₂O (evitar PEEP >15 cmH₂O que puede empeorar la hemodinamia) 3
• Normocapnia es el objetivo; no hay beneficio con hiperventilación profiláctica 1

Manejo de la Traqueostomía:

• Tubo de traqueostomía ligeramente más pequeño que el calibre de la vía aérea puede reducir la probabilidad de traqueomalacia y permitir el uso de válvula de habla unidireccional (Passy-Muir) cuando está fuera del ventilador 1
• Si la traqueostomía es demasiado pequeña, la ventilación nocturna será inadecuada debido a la fuga de aire, y puede necesitarse un tubo con manguito 1
• Broncoscopia cada 12-24 meses por otorrinolaringólogo experimentado para diagnóstico temprano de granulomas u otras anomalías de la vía aérea 1

Consideraciones Especiales en Paciente Post-ECV Hemorrágico

Pronóstico y Expectativas Realistas:

• El destete del ventilador en pacientes con ECV hemorrágico severo es frecuentemente prolongado pero posible si no hay disfunción bulbar severa 1
• La mortalidad de pacientes con ventilación mecánica después de ECV hemisférico es elevada, pero la mayoría de estudios fueron realizados antes de la craniectomía descompresiva 1
• En ausencia de infección intercurrente, se puede anticipar la liberación del ventilador en los primeros días o semanas postoperatorios después de cirugía descompresiva 1

Factores que Predicen Destete Exitoso:

• Presencia de reflejo de tos y deglución 1
• Movimientos oculares normales 1
• Alerta del paciente y otros parámetros fisiológicos respiratorios 1
• Ausencia de disfunción orofaríngea severa, tos fuerte, y secreciones no excesivamente espesas 1

Complicaciones Comunes a Vigilar:

• 40% de pacientes pediátricos recién dados de alta con ventilación mecánica domiciliaria requieren readmisión no electiva en el primer año; la mitad ocurre en los primeros 3 meses 1
• Neumonía y traqueítis son las causas más comunes de readmisión 1
• Emergencias relacionadas con problemas respiratorios (infección, atelectasia, aumento de secreciones) y complicaciones de traqueostomía ocurren con incidencia de 0.27 emergencias por paciente-año 1

Algoritmo de Decisión para Ventilación Domiciliaria

Paso 1: Evaluación de Estabilidad (Semana 1-2 post-ECV)

• ¿El paciente está fisiológicamente estable con parámetros ventilatorios consistentes?
• ¿Hay ausencia de infecciones activas o sangrado?
• Si NO → Continuar en UCI hasta estabilización
• Si SÍ → Proceder a Paso 2

Paso 2: Evaluación Neurológica (Semana 2-4)

• ¿Hay mejoría neurológica anticipada basada en examen y neuroimagen?
• ¿Están presentes reflejos de tos/deglución y movimientos oculares normales?
• Si NO → Considerar limitación de esfuerzo terapéutico con familia
• Si SÍ → Proceder a Paso 3

Paso 3: Evaluación de Recursos (Semana 3-4)

• ¿Hay cuidadores disponibles y dispuestos a entrenarse?
• ¿La vivienda es adecuada y accesible a servicios de emergencia?
• ¿Se puede obtener equipo domiciliario (2 ventiladores, generador)?
• Si NO → Considerar traslado a centro de ventilación crónica
• Si SÍ → Proceder a Paso 4

Paso 4: Entrenamiento y Preparación (Semana 4-6)

• Entrenar a cuidadores en manejo de ventilador, traqueostomía, y emergencias
• Establecer contacto con servicios médicos de emergencia locales
• Obtener todo el equipo necesario y probarlo
• Una vez completado → Alta domiciliaria con seguimiento estrecho

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Error 1: Alta Prematura

• Nunca dar de alta a un paciente que requiere ajustes frecuentes del ventilador (más de una vez por semana) 2
• La estabilización toma precedencia sobre la velocidad de transferencia 2

Error 2: Entrenamiento Inadecuado de Cuidadores

• El entrenamiento inadecuado en limpieza de vías aéreas y cuidado se postula como causa de 40% de readmisiones en los primeros 3 meses 1
• Requiere mínimo 2-3 semanas de entrenamiento supervisado antes del alta 1

Error 3: Equipo Insuficiente

• La falta de un segundo ventilador de respaldo es causa de admisiones de emergencia prevenibles 1
• No tener tubo de traqueostomía de repuesto y bolsa Ambú disponibles en todo momento es peligroso 1

Error 4: Expectativas Irrealistas sobre Destete

• En condiciones como síndrome de hipoventilación central congénita, el destete del ventilador no es una meta realista y no debe considerarse 1
• Sin embargo, en ECV hemorrágico, el destete es frecuentemente posible con tiempo y rehabilitación, especialmente si no hay disfunción bulbar severa 1

Error 5: Monitoreo Inadecuado

• Monitoreo continuo de SpO₂ y CO₂ al final de la espiración es obligatorio, no opcional 1
• Evaluaciones regulares (al menos anuales) en centro con experiencia en ventilación domiciliaria son necesarias 1

Seguimiento Post-Alta

• Evaluación fisiológica anual en centro con experiencia extensa en cuidado de pacientes con ventilación domiciliaria 1
• Monitoreo regular no invasivo del intercambio de gases, incluyendo saturación de oxígeno y niveles de CO₂ al final de la espiración 1
• Broncoscopia cada 12-24 meses para diagnóstico temprano de complicaciones de la vía aérea 1
• Confirmación confiable de capacidad de deglución mediante endoscopia antes de cualquier intento de decanulación 4