Síndrome de Piernas Inquietas: Opciones de Tratamiento
La Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda fuertemente los ligandos alfa-2-delta (gabapentina, gabapentina enacarbil o pregabalina) como tratamiento de primera línea para el síndrome de piernas inquietas en adultos, con evidencia de certeza moderada. 1, 2
Evaluación Inicial Obligatoria
Antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico, debe realizar lo siguiente:
Estudios de hierro sérico: Mida ferritina y saturación de transferrina en ayunas por la mañana, evitando suplementos de hierro y alimentos ricos en hierro durante al menos 24 horas antes de la extracción. 1, 2
Identificar factores exacerbantes: Suspenda o evite alcohol, cafeína, medicamentos antihistamínicos, serotoninérgicos (antidepresivos) y antidopaminérgicos (antipsicóticos, metoclopramida). 1, 3
Evaluar apnea obstructiva del sueño no tratada: Esta condición puede empeorar significativamente los síntomas del síndrome de piernas inquietas. 2, 3
Suplementación de Hierro
Inicie suplementación de hierro si la ferritina sérica es ≤75 ng/mL o la saturación de transferrina es <20% (estos umbrales son diferentes a los de la población general). 1, 2, 3
Hierro oral (sulfato ferroso): Recomendación condicional con certeza moderada para deficiencia leve de hierro. 2, 3
Hierro intravenoso (carboximaltosa férrica): Recomendación fuerte con certeza moderada para pacientes con parámetros de hierro apropiados, especialmente si la ferritina está entre 75-100 ng/mL o si el hierro oral es ineficaz. 1, 2, 3
Otras formulaciones IV: Dextrano de hierro de bajo peso molecular y ferumoxitol tienen recomendaciones condicionales con certeza muy baja. 1
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Los ligandos alfa-2-delta son superiores a los agonistas dopaminérgicos porque no causan "aumento" (augmentation), un empeoramiento paradójico de los síntomas con el uso a largo plazo. 2, 4
Opciones Específicas (todas con recomendación fuerte, certeza moderada):
Gabapentina enacarbil: 600 mg una vez al día, tomado aproximadamente a las 5 PM con alimentos. 1, 5
Gabapentina: Dosis inicial de 300 mg tres veces al día (900 mg/día total), titulando hasta 1800-2400 mg/día divididos en tres dosis según sea necesario. 1, 2
Pregabalina: Permite dosificación dos veces al día y puede tener mejor biodisponibilidad que la gabapentina. 1, 2
Los efectos secundarios comunes incluyen somnolencia y mareos, que generalmente son transitorios y leves. 2
Tratamientos de Segunda Línea
Opioides (Recomendación Condicional)
Oxicodona de liberación prolongada y otros opioides de dosis baja (metadona, buprenorfina) son efectivos para casos refractarios, particularmente cuando se trata el aumento causado por agonistas dopaminérgicos. 2, 4, 6
Los estudios a largo plazo (2-10 años) muestran solo pequeños aumentos de dosis con el tiempo y riesgos relativamente bajos de abuso en pacientes adecuadamente seleccionados. 2
Precaución crítica: Riesgo de depresión respiratoria y apnea central del sueño, especialmente en pacientes con apnea obstructiva del sueño no tratada. 2
Estimulación Nerviosa Peroneal
- La estimulación bilateral de alta frecuencia del nervio peroneal es una opción no invasiva con recomendación condicional basada en estudios iniciales a corto plazo. 2
Medicamentos a EVITAR o Usar con Extrema Precaución
La Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda CONTRA el uso estándar de agonistas dopaminérgicos debido al riesgo de aumento. 1, 2, 3
Agonistas Dopaminérgicos (NO Recomendados para Uso Estándar):
Pramipexol: Recomendación condicional CONTRA su uso estándar (certeza moderada). 1, 2
Ropinirol: Recomendación condicional CONTRA su uso estándar (certeza moderada). 1, 2
Rotigotina transdérmica: Recomendación condicional CONTRA su uso estándar (certeza baja). 2
Levodopa: Recomendación condicional CONTRA su uso estándar (certeza muy baja), con alto riesgo de aumento. 1, 2, 6
Aunque estos medicamentos tienen aprobación de la FDA y mostraron eficacia en ensayos clínicos 7, las guías actuales de 2025 priorizan la seguridad a largo plazo sobre la eficacia a corto plazo.
Medicamentos Específicamente Contraindicados:
Cabergolina: Recomendación FUERTE contra su uso (certeza moderada). 1, 2
Bupropión, carbamazepina, clonazepam, ácido valproico, valeriana: Todos tienen recomendaciones condicionales contra su uso. 2
Manejo del Aumento (Augmentation)
El aumento se caracteriza por empeoramiento y aparición más temprana de síntomas en pacientes inicialmente controlados con medicación, con signos que incluyen inicio de síntomas más temprano durante el día, mayor intensidad de síntomas y propagación de síntomas a otras partes del cuerpo. 2
Si el paciente ya está tomando un agonista dopaminérgico y desarrolla aumento:
NO suspenda abruptamente el agonista dopaminérgico (causará rebote severo de síntomas e insomnio). 4
Agregue un ligando alfa-2-delta u opioide mientras mantiene el agonista dopaminérgico. 4, 6
Una vez que se logre alivio adecuado con el segundo agente, realice una reducción muy lenta y discontinuación del agonista dopaminérgico. 4
Poblaciones Especiales
Embarazo
El síndrome de piernas inquietas es común en el embarazo; considere el perfil de seguridad específico del embarazo de cada tratamiento. 1, 3
Los enfoques no farmacológicos y la suplementación de hierro oral pueden ser preferibles. 2, 3
Enfermedad Renal Terminal
Gabapentina: Recomendación condicional (certeza muy baja), comenzando con 100 mg post-diálisis o 100 mg al acostarse, con dosis máximas de 200-300 mg diarios. 2
Hierro IV (sacarosa de hierro): Recomendación condicional si ferritina <200 ng/mL y saturación de transferrina <20% (certeza moderada). 2, 3
Vitamina C: Recomendación condicional (certeza baja). 2
Población Pediátrica
Errores Comunes a Evitar
No iniciar agonistas dopaminérgicos como primera línea a pesar de su aprobación histórica de la FDA, debido al riesgo de aumento a largo plazo. 1, 2, 4
No usar clonazepam como monoterapia sin primero corregir el estado del hierro e intentar ligandos alfa-2-delta. 2
No olvidar verificar y corregir el estado del hierro antes de escalar tratamientos farmacológicos. 1, 2, 3
No suspender abruptamente los agonistas dopaminérgicos si el paciente ya los está tomando; agregar tratamiento alternativo primero. 4
Evitar la exposición al frío para prevención de síntomas, particularmente en pacientes con fenómeno de Raynaud. 2