Tratamiento para Tuberculosis en Segunda Ocasión
Para un segundo episodio de tuberculosis, el tratamiento empírico debe basarse en el esquema previo: si el paciente recibió terapia directamente observada (DOT) con rifamicinas, reinicie el régimen estándar de fase intensiva hasta obtener pruebas de sensibilidad; si no recibió DOT o tuvo tratamiento irregular, inicie un régimen empírico expandido con al menos 5 fármacos debido al alto riesgo de resistencia adquirida. 1
Evaluación Inicial Crítica
Antes de iniciar tratamiento, es fundamental:
- Obtener confirmación microbiológica inmediata mediante cultivos de esputo y pruebas de sensibilidad a fármacos de primera y segunda línea en un laboratorio de referencia 1, 2
- Realizar pruebas moleculares rápidas (como Xpert MTB/RIF) para detectar resistencia a rifampicina e isoniazida antes de modificar el tratamiento 1, 2
- Nunca modificar el tratamiento sin obtener muestras primero, ya que esto elimina la oportunidad de identificar el patrón de resistencia 2
Estratificación del Riesgo de Resistencia
Pacientes de BAJO Riesgo (Tratamiento Previo con DOT)
Si el paciente completó tratamiento previo con DOT usando un régimen con rifamicinas:
- La mayoría de las recaídas ocurren con organismos sensibles 1
- Reinicie el régimen estándar de fase intensiva: isoniazida (INH), rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA) y etambutol (EMB) diariamente hasta obtener resultados de sensibilidad 1
- Todos los fármacos deben administrarse mediante DOT 1
Pacientes de ALTO Riesgo (Sin DOT o Tratamiento Irregular)
El riesgo de resistencia adquirida es sustancial en pacientes que:
- No recibieron DOT o tuvieron adherencia irregular 1
- Recibieron regímenes altamente intermitentes 1
- Tienen coinfección con VIH 1
- Recibieron regímenes sin rifamicinas 1
- No se realizaron pruebas de sensibilidad iniciales 1
Para estos pacientes, inicie un régimen empírico expandido inmediatamente:
- Régimen estándar de fase intensiva (INH, RIF, PZA, EMB) diariamente, MÁS:
- Fluoroquinolona de última generación (moxifloxacino o levofloxacino) 1
- Agente inyectable (amikacina, kanamicina o capreomicina) 1
- Dependiendo de la gravedad, considere un fármaco adicional de segunda línea 1
Indicaciones Absolutas para Régimen Expandido
Inicie régimen expandido inmediatamente si el paciente presenta: 1
- Inmunidad comprometida (VIH, inmunosupresión)
- Reserva respiratoria limitada
- Compromiso del sistema nervioso central
- Enfermedad grave o potencialmente mortal
- Baciloscopía positiva persistente
- Circunstancias donde un régimen inadecuado tendría consecuencias graves
Consideraciones Especiales
Reinfección Exógena vs. Recaída Endógena
- En entornos de alta incidencia o control de infecciones deficiente, considere reinfección con una nueva cepa 1
- Si se identifica un caso fuente con TB resistente, base el régimen empírico en el perfil de resistencia del caso fuente 1
Pruebas Moleculares en la Recurrencia
- Las pruebas moleculares pueden identificar rápidamente mutaciones que confieren resistencia 1
- PRECAUCIÓN: Se han reportado falsos positivos para detección de ADN de M. tuberculosis y resistencia a rifampicina 1
- Los expertos recomiendan interpretar con cautela los resultados de pruebas moleculares en recurrencias sospechosas 1
Errores Críticos a Evitar
- NUNCA agregue un solo fármaco nuevo a un régimen que está fallando - esto amplifica la resistencia, incluyendo resistencia al fármaco recién agregado 1, 2
- Agregue al menos 2-3 fármacos nuevos a los que se pueda inferir sensibilidad lógicamente (basándose en datos de vigilancia regional y el historial de medicamentos del paciente) 1, 2
- No confíe únicamente en la baciloscopía; el cultivo y las pruebas de sensibilidad son obligatorias 2
Ajuste del Tratamiento
Una vez disponibles los resultados de sensibilidad:
- Ajuste el régimen inmediatamente según el patrón de resistencia 1
- Si se confirma resistencia a múltiples fármacos (MDR-TB o XDR-TB), consulte con un experto en TB resistente 1, 3, 4
- Para MDR-TB, el tratamiento debe continuar por un mínimo de 18-24 meses 4
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Evaluaciones clínicas mensuales para identificar efectos adversos y evaluar adherencia 1
- Cultivos de esputo mensuales hasta obtener dos especímenes consecutivos negativos 1
- Para pacientes con TB resistente, considere monitoreo terapéutico de fármacos si hay sospecha de malabsorción 1, 2
- Evalúe diabetes mellitus y gastroparesia, que pueden afectar la absorción de fármacos 1