What is the treatment regimen for a patient with recurrent pulmonary tuberculosis?

Tratamiento de Tuberculosis Pulmonar Recurrente (Segunda Ocasión)

Para pacientes con tuberculosis pulmonar recurrente, se debe iniciar inmediatamente un régimen empírico con cuatro fármacos de primera línea (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) administrados diariamente bajo terapia directamente observada (DOT), mientras se obtienen cultivos y pruebas de susceptibilidad para guiar el tratamiento definitivo. 1

Evaluación Inicial Crítica

• Obtener cultivos y pruebas de susceptibilidad es absolutamente prioritario antes de cualquier decisión terapéutica, ya que esto determinará si existe resistencia adquirida a fármacos 2, 1

• Utilizar diagnósticos moleculares rápidos y pruebas fenotípicas cuando sea factible para detectar resistencia farmacológica, especialmente a rifampicina 2, 1

• Precaución: Los resultados de pruebas moleculares pueden dar falsos positivos para ADN de M. tuberculosis y resistencia a rifampicina en el momento de la recurrencia 1

Estratificación por Historia de Tratamiento Previo

Pacientes que Recibieron DOT Previamente con Régimen Conteniendo Rifamicinas

• Reiniciar con el régimen estándar de fase intensiva: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol diariamente hasta obtener resultados de susceptibilidad 2, 1

• La mayoría de las recaídas en pacientes tratados con DOT y regímenes con rifamicinas ocurren con organismos susceptibles 1

• Las recaídas con organismos sensibles típicamente ocurren dentro de los primeros 6-12 meses después de completar la terapia 1

Pacientes que NO Recibieron DOT o Tuvieron Tratamiento Irregular

• El riesgo de resistencia adquirida es sustancial en estos pacientes 1

• Se debe inferir un mayor riesgo de resistencia farmacológica adquirida 2

• Considerar un régimen empírico expandido en consulta con expertos en tuberculosis resistente, especialmente si hay:

  • Inmunidad comprometida
  • Reserva respiratoria limitada
  • Compromiso del sistema nervioso central
  • Cualquier circunstancia que amenace la vida 2

Régimen Empírico Expandido (Cuando Está Indicado)

• Consiste en el régimen estándar de fase intensiva (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) MÁS:

  • Una fluoroquinolona de última generación
  • Un inyectable
  • Dependiendo de la gravedad o extensión anticipada de resistencia, un fármaco adicional de segunda línea 2

• Todos los fármacos deben administrarse mediante DOT 2, 1

Factores de Riesgo que Modifican el Abordaje

• Enfermedad extensa al inicio aumenta el riesgo de recaída 1

• Cultivos positivos al completar la fase intensiva (2 meses) aumentan el riesgo de recaída 1

• Tratamiento irregular o mala adherencia al régimen previo aumenta significativamente el riesgo de resistencia adquirida 1

• Régimen altamente intermitente en infección por VIH aumenta sustancialmente el riesgo de resistencia adquirida 1

Consideraciones Especiales

Reinfección Exógena Sospechada

• El régimen debe estar influenciado por el patrón de susceptibilidad del caso fuente presunto 2, 1

• Si el caso fuente tiene organismos resistentes, considerar un régimen empírico expandido basado en el perfil de resistencia del caso fuente 2

Tuberculosis Multirresistente (MDR-TB) Confirmada

• El tratamiento debe individualizarse basándose en estudios de susceptibilidad 3, 4

• Se recomienda fuertemente la consulta con un experto en tuberculosis 1, 3, 4

• No utilizar el régimen estandarizado corto de 9-12 meses de la OMS que contiene kanamicina, ya que las guías actuales recomiendan en contra del uso de kanamicina 2

Régimen Estándar de Primera Línea (Organismos Susceptibles Confirmados)

Fase Intensiva (2 meses)

• Isoniazida: 5 mg/kg (máximo 300 mg diarios) 5, 3
• Rifampicina: 10 mg/kg (máximo 600 mg diarios) 5
• Pirazinamida: 35 mg/kg diarios para pacientes <50 kg o 2.0 g diarios para pacientes >50 kg 5
• Etambutol: 15 mg/kg diarios 5

Fase de Continuación (4 meses)

• Isoniazida y rifampicina durante 4 meses 2, 5

• Extender a 7 meses (total 9 meses de tratamiento) si:

  • Tuberculosis pulmonar cavitaria en radiografía inicial Y cultivo de esputo positivo al completar 2 meses de tratamiento 2, 5

Monitoreo de Respuesta al Tratamiento

• Después de 3 meses de terapia apropiada para TB sensible, 90-95% de los pacientes deben tener cultivos negativos y mostrar mejoría clínica (reducción de fiebre, tos y ganancia de peso) 2, 1

• Realizar microscopía de frotis de esputo y cultivo de seguimiento al completar la fase intensiva (2 meses) y al completar el tratamiento 5

• Pacientes con cultivos persistentemente positivos después de 3 meses requieren evaluación cuidadosa para identificar la causa de respuesta retardada 2

Administración Obligatoria

• Toda la terapia debe administrarse mediante DOT para todos los pacientes con tuberculosis recurrente 2, 5, 1

• La dosificación diaria es fuertemente recomendada para ambas fases intensiva y de continuación 5

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar el inicio del tratamiento esperando resultados de cultivo si hay alta sospecha clínica 2

• No asumir susceptibilidad farmacológica sin pruebas de susceptibilidad, especialmente en pacientes con tratamiento previo irregular 2, 1

• No usar regímenes de dos fármacos hasta confirmar susceptibilidad completa 2

• No confundir reacciones paradójicas (empeoramiento transitorio a pesar de terapia apropiada) con falla terapéutica verdadera 2