Esquema de Esteroides en Infiltración Tumoral al Sistema Nervioso Central
La dexametasona es el esteroide de elección para pacientes con sospecha de infiltración tumoral al SNC, NO se recomienda el uso de bolos de metilprednisolona, ya que la evidencia respalda únicamente el uso de dexametasona en dosis diarias fraccionadas según la severidad de los síntomas. 1
Selección del Esteroide Correcto
La dexametasona es el único corticoesteroide recomendado por las guías del Congreso de Neurocirujanos (CNS) y la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) para el manejo de edema cerebral asociado a tumores. 1 Esta preferencia se basa en:
- Actividad mineralocorticoide mínima, lo que reduce la retención de líquidos y alteraciones electrolíticas comparado con otros corticosteroides 2, 3
- Vida media prolongada que permite dosificación menos frecuente 3, 4
- Alta potencia glucocorticoide con efectos adversos metabólicos reducidos 2, 5
Esquema de Dosificación Según Severidad
Pacientes Asintomáticos sin Efecto de Masa
- No se recomienda iniciar esteroides en pacientes asintomáticos, incluso si existe edema radiográfico 1, 2
- El uso profiláctico está cada vez más desaconsejado por evidencia que vincula los esteroides con supervivencia inferior en glioblastoma 2, 5
Síntomas Leves Relacionados con Efecto de Masa
- Iniciar dexametasona 4-8 mg/día como dosis única diaria o dividida 1
- Esta dosis proporciona alivio sintomático equivalente a dosis mayores en pacientes sin herniación inminente 2, 5
- El panel de expertos de ASCO recomienda usar la dosis mínima efectiva (frecuentemente no más de 4 mg) 1
Síntomas Moderados a Severos con Efecto de Masa Significativo
- Iniciar dexametasona 16 mg/día o más en pacientes con síntomas severos consistentes con hipertensión intracraneal 1
- Para situaciones agudas con deterioro neurológico grave, se pueden considerar dosis de hasta 100 mg/día en dosis divididas 1
- Administrar durante al menos 30 minutos si se usa vía intravenosa para evitar arritmias cardíacas 6
Por Qué NO Usar Bolos de Metilprednisolona
Los bolos de metilprednisolona NO están respaldados por las guías de neuro-oncología para el manejo de infiltración tumoral al SNC. 1 Las razones incluyen:
- Ninguna guía de ASCO, CNS o NCCN recomienda metilprednisolona para edema cerebral tumoral 1
- La metilprednisolona tiene mayor actividad mineralocorticoide que la dexametasona, causando más retención de líquidos 3, 7
- No existe evidencia de superioridad de bolos de metilprednisolona sobre dexametasona en dosis diarias 1
- El único estudio que usó metilprednisolona en dosis altas fue para prevenir recurrencia en linfoma primario del SNC, no para manejo agudo de edema 8
Principios Críticos de Manejo
Reducción Rápida de Dosis
- Reducir la dexametasona lo más rápido posible hasta la dosis mínima que controle los síntomas 1, 2
- La reducción típica ocurre durante 2-4 semanas, pero debe individualizarse según tolerancia clínica 2, 5, 9
- Evitar dosis nocturnas para minimizar insomnio y otros efectos adversos 1
Profilaxis de Pneumocystis Jiroveci
- Administrar trimetoprim-sulfametoxazol en pacientes que requieren esteroides >4 semanas, aquellos con radioterapia/quimioterapia concomitante, o linfocitos <1000/ml 2, 5
Monitoreo de Complicaciones
- Vigilar estrechamente hiperglucemia, infecciones, sangrado gastrointestinal, alteraciones psiquiátricas, miopatía esteroidea, osteoporosis e hipertensión 2, 5, 10
- El uso prolongado (>3-4 semanas) aumenta significativamente la frecuencia y severidad de efectos adversos 1, 10
Advertencias Importantes
Impacto en Supervivencia e Inmunoterapia
- Evidencia sólida vincula el uso de esteroides con supervivencia inferior en pacientes con glioblastoma 2, 5
- Los esteroides pueden ser perjudiciales en pacientes recibiendo inmunoterapia para tumores cerebrales primarios y metastásicos 2, 5
- Evaluar críticamente la necesidad real antes de iniciar tratamiento 5