HA-MRSA (Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina Adquirido en Hospital)
Definición del Término Médico
HA-MRSA se refiere a infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina que se adquieren en el entorno hospitalario, típicamente después de 48 horas de hospitalización o en pacientes con factores de riesgo asociados al cuidado de la salud. 1
Tratamiento Recomendado Según Tipo de Infección
Neumonía Asociada a Hospital (NAH)
Para neumonía por HA-MRSA, vancomicina IV (15 mg/kg cada 8-12 horas con objetivo de nivel valle 15-20 mg/mL) o linezolid 600 mg IV/PO cada 12 horas son los agentes de primera línea recomendados. 1
- La duración del tratamiento es de 7-21 días dependiendo de la extensión de la infección 1
- Linezolid puede ser superior a vancomicina específicamente para neumonía por MRSA debido a mejor penetración en tejido pulmonar y líquido de revestimiento epitelial 1, 2, 3
- Si hay empiema complicando la neumonía, la terapia antimicrobiana debe usarse en conjunto con procedimientos de drenaje 1
- Clindamicina 600 mg IV/PO tres veces al día es una alternativa si la cepa es susceptible 1
Consideración crítica: La vancomicina tiene tasas de falla elevadas en neumonía asociada a ventilador (NAV) por HA-MRSA, atribuidas a su pobre penetración en tejido pulmonar 1
Bacteremia e Infecciones del Torrente Sanguíneo
Para bacteremia por HA-MRSA, vancomicina IV o daptomicina 6 mg/kg IV una vez al día son las opciones de primera línea, con daptomicina siendo el único antibiótico que ha demostrado no-inferioridad a vancomicina en bacteremia por MRSA. 4, 2, 5
- La duración mínima es de 14 días para bacteremia no complicada 1
- Para endocarditis, el tratamiento debe extenderse a 4-6 semanas 1
- Siempre remover dispositivos intravasculares infectados o materiales protésicos ya que su retención se asocia con mayor tasa de recaída y mortalidad 1
- Realizar ecocardiograma transesofágico (ETE) en adultos con bacteremia por MRSA para detectar endocarditis 1
Advertencia importante: Daptomicina está contraindicada para neumonía ya que es inactivada por el surfactante pulmonar 4, 2
Infecciones Complicadas de Piel y Tejidos Blandos (cSSTI)
Para pacientes hospitalizados con cSSTI por HA-MRSA, las opciones incluyen vancomicina IV, linezolid 600 mg PO/IV dos veces al día, daptomicina 4 mg/kg IV una vez al día, o clindamicina 600 mg IV/PO tres veces al día si la cepa es susceptible. 1, 6
- La duración recomendada es de 7-14 días basada en respuesta clínica 1
- El desbridamiento quirúrgico debe realizarse siempre en conjunto con antibióticos 1
- Linezolid demostró tasas de curación de 90% versus 85% con oxacilina/dicloxacilina en estudios clínicos 6
Osteomielitis y Artritis Séptica
Para osteomielitis por HA-MRSA, vancomicina IV es el tratamiento estándar, con duración de 4-6 semanas para osteomielitis aguda. 1
- Para artritis séptica, se sugiere un curso de 3-4 semanas 1
- El drenaje o desbridamiento del espacio articular debe realizarse siempre 1
- Las opciones de antibióticos son las mismas que para osteomielitis 1
Consideraciones Farmacológicas Críticas
Dosificación de Vancomicina
La vancomicina debe dosificarse a 15 mg/kg IV cada 8-12 horas con objetivo de mantener niveles valle de 15-20 mg/mL para infecciones graves, considerando una dosis de carga de 25-30 mg/kg IV × 1 para enfermedad severa. 1, 7
- Los niveles valle ≥15 mg/mL se asocian con menor falla microbiológica y mejor resultado en infecciones graves 7
- La nefrotoxicidad es significativamente mayor con niveles ≥15 mg/mL, pero no se han reportado casos de daño renal irreversible 7
- Para neumonía por MRSA específicamente, mantener niveles valle ≥15 mg/mL reduce significativamente la mortalidad 7
Limitaciones de Vancomicina
Vancomicina debe usarse con precaución en enfermedad estafilocócica grave (que amenaza la vida) debido a preocupaciones sobre logro de objetivos farmacocinéticos/farmacodinámicos y resistencia creciente. 5
- El punto de corte de susceptibilidad se redujo recientemente a 2 mg/L, pero la evidencia clínica sugiere un punto de corte de 0.5-1.0 mg/L 5
- Daptomicina generalmente se prefiere para bacteremia/endocarditis y linezolid para neumonía 5
Factores de Riesgo para Cobertura Empírica de MRSA
La cobertura empírica para MRSA está indicada cuando: 1
- Tratamiento antibiótico intravenoso en los 90 días previos
- Tratamiento en una unidad donde la prevalencia de MRSA entre aislados de S. aureus es desconocida o >20%
- Detección previa de MRSA por cultivo o tamizaje
- Alto riesgo de mortalidad (necesidad de soporte ventilatorio por neumonía o choque séptico)
Alternativas Emergentes y Evidencia Reciente
Análisis de red meta-analíticos de 2024 sugieren que linezolid puede tener tasas de éxito clínico superiores a vancomicina (RR 1.71; IC 95% 1.45-2.02), aunque con mayor tasa de reacciones adversas. 3
- La combinación de vancomicina más rifampicina mostró mejor tasa de éxito clínico que vancomicina sola (RR 2.46; IC 95% 1.10-5.49) 3
- Telavancina demostró mejor tasa de éxito microbiológico que vancomicina (RR 0.74; IC 95% 0.55-0.99) 3
- Ceftarolina representa una opción prometedora como cefalosporina anti-MRSA, pero debe reservarse específicamente para infecciones por MRSA para prevenir resistencia 2, 8
Errores Comunes a Evitar
- No remover dispositivos intravasculares o materiales protésicos infectados, lo cual se asocia con tasas significativamente mayores de recaída y mortalidad 1
- Usar vancomicina sin monitoreo de niveles valle en infecciones graves 7
- Usar daptomicina para neumonía (está inactivada por surfactante) 4, 2
- No realizar ecocardiograma en adultos con bacteremia por MRSA 1
- Usar aminoglucósidos como monoterapia para infecciones por MRSA 1
- No descontinuar cobertura empírica para MRSA si los cultivos de esputo o sangre no crecen el organismo 1