Optimisation des diurétiques pour l'épanchement pleural chronique dans la cirrhose
La première intervention médicamenteuse consiste à augmenter les doses de vos diurétiques actuels jusqu'aux doses maximales recommandées : spironolactone jusqu'à 400 mg/jour et furosémide jusqu'à 160 mg/jour, en maintenant le ratio 100:40 mg. 1, 2
Ajustement posologique des diurétiques actuels
Votre patiente reçoit actuellement spironolactone 100 mg BID (200 mg/jour) et furosémide 40 mg BID (80 mg/jour). L'épanchement pleural dans la cirrhose (hydrothorax hépatique) résulte du passage direct du liquide ascitique à travers des défauts diaphragmatiques microscopiques, donc le traitement de l'ascite traite simultanément l'épanchement pleural. 3, 4
Stratégie d'escalade recommandée:
- Augmenter simultanément les deux diurétiques tous les 3-5 jours si la perte de poids est inadéquate, en maintenant le ratio spironolactone:furosémide de 100:40 mg pour préserver la normokaliémie 1, 2
- Doses maximales : spironolactone 400 mg/jour (200 mg BID) et furosémide 160 mg/jour (80 mg BID) 1
- Administrer en dose unique matinale plutôt que BID pour maximiser l'observance, bien que votre patiente soit déjà en BID 1, 2
Surveillance intensive obligatoire
Pendant l'escalade des diurétiques, une surveillance rapprochée est impérative pour prévenir des complications potentiellement mortelles : 1, 2
- Électrolytes sériques (sodium, potassium) et créatinine fréquemment
- Poids corporel quotidien
- Signes d'hypotension
- Encéphalopathie hépatique
- Hyponatrémie sévère (sodium <125 mmol/L)
Restriction sodée concomitante
La restriction sodée à 5-6,5 g/jour (87-113 mmol/jour) est essentielle et doit être renforcée avec counseling nutritionnel, car les diurétiques seuls sont insuffisants sans restriction sodée 1
Option de la midodrine pour ascite réfractaire
La midodrine peut être considérée au cas par cas dans l'ascite réfractaire, bien que les données soient limitées 1. Cette option reste controversée et n'est pas systématiquement recommandée.
Restriction hydrique seulement si hyponatrémie sévère
La restriction hydrique à 1-1,5 L/jour est réservée uniquement aux patients cliniquement hypervolémiques avec hyponatrémie sévère (sodium <125 mmol/L) 1. Ne pas restreindre les liquides de routine.
Médicaments à éviter absolument
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) aggravent l'hypotension et ne sont pas cliniquement utiles dans ce contexte 1. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent causer une insuffisance rénale et une ascite réfractaire 5.
Considérations palliatives importantes
Dans le contexte palliatif avec saturation à 93%, si l'escalade des diurétiques échoue ou cause des effets indésirables intolérables, la thoracentèse thérapeutique répétée reste l'approche la plus efficace pour le confort symptomatique 1, 4. L'albumine (8 g/L d'ascite retirée) devrait être administrée après paracentèse >5 L 1.
Critères d'arrêt des diurétiques
Suspendre les diurétiques immédiatement si : 1, 2
- Hyponatrémie sévère (sodium <120-125 mmol/L avec créatinine élevée)
- Insuffisance rénale aiguë
- Encéphalopathie hépatique manifeste
- Crampes musculaires sévères
Pronostic et transplantation
Le développement d'ascite et d'hydrothorax hépatique indique une maladie hépatique en phase terminale avec un pronostic de survie de 50% à 2-5 ans 6, 4. Dans un contexte palliatif, l'objectif est le confort symptomatique plutôt que la prolongation de la survie.