What other type of diuretic could be considered for patients with liver cirrhosis and refractory ascites or pleural effusions?

Quel autre type de diurétique pourrait être considéré ?

Pour les patients cirrhotiques avec ascite réfractaire ou épanchements pleuraux, le métolazone peut être considéré en association avec le furosémide et la spironolactone, bien que cette approche soit rarement nécessaire et comporte des risques significatifs. 1, 2

Contexte clinique important

Avant de considérer un autre diurétique, il faut d'abord confirmer qu'il s'agit véritablement d'une ascite réfractaire :

• Vérifier l'observance du régime hyposodé : Un ratio sodium/potassium urinaire >1 suggère une non-observance diététique plutôt qu'une véritable réfractarité 3
• Confirmer les doses maximales : Spironolactone 400 mg/jour + furosémide 160 mg/jour pendant au moins une semaine 4, 3
• Exclure les médicaments aggravants : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent convertir une ascite sensible aux diurétiques en ascite réfractaire 4

Le métolazone comme option additionnelle

Le métolazone est un diurétique de type thiazidique qui peut être ajouté dans des situations spécifiques :

• Mécanisme d'action synergique : Le métolazone agit principalement au niveau du site de dilution cortical et, contrairement aux thiazides classiques, peut produire une diurèse même avec un débit de filtration glomérulaire <20 mL/min 1
• Effet combiné documenté : L'association métolazone + furosémide a produit une diurèse marquée chez certains patients où l'ascite était réfractaire aux doses maximales recommandées de ces diurétiques administrés seuls 1
• Dose utilisée dans les études : 2,5 mg/jour de métolazone en association avec spironolactone 200 mg/jour et furosémide 80 mg/jour 2

Mise en garde critique

Cette approche comporte des risques majeurs et ne devrait être utilisée qu'avec une extrême prudence :

• Déplétion volumique sévère : L'association métolazone-furosémide peut causer une réduction aiguë de la perfusion rénale et aggraver la fonction rénale 3
• Complications électrolytiques : Risque accru d'hyponatrémie sévère (<125 mmol/L), d'hypokaliémie (<3 mmol/L) ou d'hyperkaliémie (>6 mmol/L) 4, 3
• Encéphalopathie hépatique : Peut être précipitée par la diurèse agressive 4

Approche recommandée pour l'ascite réfractaire confirmée

Une fois la réfractarité établie, les diurétiques devraient généralement être arrêtés 3 :

• Traitement de première ligne : Paracentèse de grand volume avec administration d'albumine (6-8 g par litre retiré) 4, 3
• Référence immédiate : Les patients avec ascite réfractaire doivent être immédiatement référés à un centre de transplantation hépatique 3
• TIPS comme alternative : Pour les patients avec fonction hépatique préservée qui échouent aux paracentèses répétées, le TIPS peut être considéré 3, 5

Surveillance intensive si le métolazone est utilisé

Si cette option est choisie malgré les risques, une surveillance rapprochée est impérative :

• Électrolytes sériques : Sodium, potassium, créatinine quotidiennement 4, 3
• Poids corporel : Quotidiennement, avec objectif de perte de 0,5 kg/jour sans œdème ou 1 kg/jour avec œdème 4
• Signes d'encéphalopathie : Surveillance clinique étroite 4
• Arrêt immédiat : Si hyponatrémie sévère, insuffisance rénale aiguë, ou encéphalopathie manifeste 4, 3, 6

Piège à éviter

Ne jamais utiliser de diurétiques intraveineux : Ils causent des réductions aiguës de la perfusion rénale et aggravent la fonction rénale 3. Le test au furosémide intraveineux (80 mg) peut être utilisé uniquement à des fins diagnostiques pour identifier rapidement les patients avec ascite réfractaire (natriurèse <50 mEq/8 heures), mais non à des fins thérapeutiques 2.