Torsémide et Bumétanide dans la Cirrhose avec Ascite Réfractaire
Le torsémide ou le bumétanide peuvent être indiqués chez les patients cirrhotiques présentant une réponse sous-optimale au furosémide, mais uniquement après avoir atteint les doses maximales de furosémide (160 mg/jour) et de spironolactone (400 mg/jour) pendant au moins une semaine. 1
Contexte Clinique et Indication
Le torsémide et le bumétanide sont des diurétiques de l'anse alternatifs qui peuvent améliorer la natriurèse chez les patients ayant une réponse inadéquate au furosémide. 1 Ces agents ne constituent pas un traitement de première ligne, mais représentent une option thérapeutique avant de déclarer l'ascite véritablement réfractaire.
Quand Considérer Ces Alternatives
Après échec du furosémide à dose maximale : Les patients doivent d'abord recevoir furosémide 160 mg/jour combiné avec spironolactone 400 mg/jour pendant au moins 7 jours avec restriction sodée stricte (<5 g/jour) avant de considérer ces alternatives. 1, 2
Réponse diurétique sous-optimale : Si la perte de poids est inférieure à 0,8 kg sur 4 jours ou si l'excrétion urinaire de sodium reste inférieure à l'apport sodique malgré les doses maximales de furosémide. 2
Posologie et Administration
Torsémide dans la Cirrhose Hépatique
Dose initiale recommandée : 5 à 10 mg une fois par jour, toujours administré avec un antagoniste de l'aldostérone (spironolactone) ou un diurétique épargnant le potassium. 3
Titration : Doubler approximativement la dose jusqu'à obtenir la réponse diurétique désirée. 3
Dose maximale étudiée : Les doses supérieures à 40 mg/jour n'ont pas été suffisamment étudiées dans cette population cirrhotique. 3
Avantage pharmacologique : Le torsémide induit une action diurétique et natriurétique plus longue et plus importante que le furosémide dans les études à court terme. 4
Bumétanide dans la Cirrhose
Équivalence d'action : Le bumétanide est similaire au furosémide dans son action et son efficacité. 1
Efficacité comparable : Dans une étude comparative, le bumétanide (doses de 1 mg en alternance à 3 mg/jour) s'est avéré aussi efficace que le furosémide (40 à 160 mg/jour) pour contrôler l'ascite et l'œdème chez 9 patients sur 10. 5
Surveillance Intensive Requise
Paramètres à Monitorer Étroitement
Électrolytes sériques : Vérifier sodium, potassium et créatinine dans les 3 à 5 jours suivant l'initiation et hebdomadairement pendant la titration. 6, 7
Hypokaliémie et hyperuricémie : Effets secondaires mineurs fréquents avec les deux agents, nécessitant une surveillance régulière. 5
Fonction rénale : Le torsémide peut causer des altérations soudaines de l'équilibre hydro-électrolytique pouvant précipiter un coma hépatique chez les patients cirrhotiques avec ascite. 3
Encéphalopathie hépatique : Surveiller les signes d'encéphalopathie, particulièrement pendant la diurèse initiale. 6, 3
Critères d'Arrêt ou de Réduction
Insuffisance rénale aiguë : Augmentation de la créatinine >0,3 mg/dL en 48 heures. 2
Troubles électrolytiques : Potassium <3 mmol/L ou >6 mmol/L malgré les mesures appropriées. 2, 6
Pièges Courants à Éviter
Ne pas utiliser en monothérapie : Le torsémide doit toujours être administré avec un antagoniste de l'aldostérone ou un diurétique épargnant le potassium dans la cirrhose hépatique. 3
Ne pas dépasser les doses étudiées : Pour le torsémide dans la cirrhose, ne pas dépasser 40 mg/jour car les doses supérieures n'ont pas été adéquatement étudiées. 3
Éviter la diurèse trop agressive : Chez les patients sans œdème périphérique, limiter la perte de poids à 0,5 kg/jour pour éviter la déplétion du volume intravasculaire. 6, 7
Initier le traitement à l'hôpital : Chez les patients cirrhotiques avec ascite, la diurèse avec torsémide doit être initiée en milieu hospitalier. 3
Quand Passer à d'Autres Stratégies
Définition de l'Ascite Réfractaire Véritable
Après échec des alternatives : Si malgré le passage au torsémide ou bumétanide (avec spironolactone 400 mg/jour) pendant au moins une semaine avec restriction sodée stricte, l'ascite ne peut être mobilisée. 1, 2
Traitement de choix : La paracentèse de grand volume avec administration d'albumine (6-8 g par litre retiré) devient le traitement de première ligne pour l'ascite réfractaire confirmée. 2, 6
Référence immédiate : Les patients avec ascite réfractaire doivent être immédiatement référés à un centre de transplantation hépatique, car le pronostic est sombre avec une survie médiane d'environ 6 mois. 2
Arrêt des diurétiques : Une fois la réfractorité établie, les diurétiques doivent généralement être arrêtés, sauf si l'excrétion rénale de sodium sous diurétiques dépasse 30 mmol/jour. 2
Considérations Pratiques
Administration matinale unique : Privilégier une prise unique le matin pour maximiser l'observance. 6
Restriction sodée concomitante : Maintenir une restriction sodée à 2 g/jour (90 mmol/jour) avec counseling diététique. 6
Pas de restriction hydrique : Sauf si hyponatrémie sévère avec sodium <125 mmol/L. 2, 6
Vérification de l'observance : Utiliser le ratio sodium/potassium urinaire ponctuel pour évaluer l'observance diététique du patient; un ratio >1 suggère une non-observance plutôt qu'une réfractorité véritable. 2