La morphine n'est PAS le meilleur choix pour la gestion de la douleur chez les patients cirrhotiques
Le fentanyl doit être l'opioïde de première ligne pour les patients atteints de cirrhose, car sa disposition reste largement inchangée malgré l'insuffisance hépatique et il ne produit pas de métabolites toxiques. 1, 2
Pourquoi la morphine est problématique dans la cirrhose
Modifications pharmacocinétiques majeures
- La demi-vie de la morphine est augmentée d'environ deux fois chez les patients atteints de cirrhose hépatique 3, 1, 4
- La biodisponibilité orale augmente de façon spectaculaire - jusqu'à quatre fois chez les patients atteints de carcinome hépatocellulaire (68%) par rapport aux individus sains (17%) 3, 1
- La clairance plasmatique de la morphine est significativement diminuée chez les patients cirrhotiques 4, 5
- Le métabolisme de la morphine est altéré, avec une diminution de l'activité métabolique et une accumulation potentielle des métabolites 3, 4
Risques cliniques spécifiques
- La morphine est une cause majeure d'encéphalopathie hépatique chez les patients atteints de dysfonction hépatique 3, 1
- Les opioïdes en général sont associés à un risque accru d'encéphalopathie hépatique - une étude de cohorte nationale a démontré que les prescriptions d'opioïdes à court terme augmentent le risque d'encéphalopathie hépatique de 44% (HR ajusté 1.44) et les prescriptions chroniques de 83% (HR ajusté 1.83) chez les patients atteints de cirrhose compensée 6
- Un cas clinique a documenté une encéphalopathie hépatique aiguë induite par la morphine chez un patient cirrhotique, avec des niveaux d'ammoniaque sanguine considérablement élevés 7
- La constipation induite par les opioïdes peut exacerber la production d'ammoniaque et précipiter l'encéphalopathie 7
Opioïdes recommandés pour la cirrhose
Première ligne : Fentanyl
- Le fentanyl est l'opioïde de choix pour les patients atteints d'insuffisance hépatique car sa concentration sanguine reste stable même en cas de dysfonction hépatique sévère 1, 2
- Bien qu'il soit métabolisé par les cytochromes, le fentanyl ne produit pas de métabolites toxiques 3, 2
- Sa disposition est largement inchangée par l'insuffisance hépatique 1, 8
Deuxième ligne : Hydromorphone
- L'hydromorphone a une demi-vie relativement stable même chez les patients atteints de dysfonction hépatique 3, 1, 2
- Il est métabolisé et excrété par conjugaison, ce qui est plus prévisible 3, 2
- Peut être utilisé comme alternative avec des ajustements de dose appropriés 1
Troisième ligne : Rémifentanil (usage à court terme)
- Le rémifentanil est approprié pour une utilisation à court terme car il est éliminé par hydrolyse des esters plutôt que par métabolisme hépatique 1, 8
- Sa disposition n'est pas affectée par l'insuffisance hépatique ou rénale 8, 9
Opioïdes à éviter absolument
- La codéine doit être strictement évitée chez les patients atteints de cirrhose hépatique en raison d'un métabolisme imprévisible et du risque de dépression respiratoire 3, 1, 2
- Le tramadol doit être évité car sa biodisponibilité augmente de deux à trois fois chez les patients cirrhotiques (dose maximale de 50 mg en 12 heures si absolument nécessaire) 3, 1, 2
- L'oxycodone a des concentrations sanguines variables de métabolites et une plus grande puissance pour la dépression respiratoire chez les patients atteints de dysfonction hépatique 3, 1, 2
Si la morphine doit absolument être utilisée
Ajustements posologiques obligatoires
- Commencer avec 50% de la dose standard chez les patients atteints d'insuffisance hépatique 1, 4
- Titrer lentement la dose tout en surveillant les signes de dépression respiratoire, de sédation et d'hypotension 4
- Prolonger les intervalles d'administration en raison de la demi-vie prolongée 3, 5
Surveillance intensive requise
- Surveiller étroitement les signes d'accumulation d'opioïdes : sédation excessive, dépression respiratoire et aggravation de l'encéphalopathie 1, 4
- Évaluer la fonction rénale, car de nombreux patients atteints d'insuffisance hépatique ont également une fonction rénale compromise, ce qui peut affecter davantage la clairance des opioïdes 1, 4
- Surveiller spécifiquement les signes d'encéphalopathie hépatique 3, 1, 7
Pièges courants à éviter
- Ne pas sous-estimer l'augmentation de la biodisponibilité orale - elle peut être quadruplée chez les patients atteints de carcinome hépatocellulaire 3, 1
- Ne pas ignorer la constipation induite par les opioïdes, qui peut précipiter l'encéphalopathie par augmentation de la production d'ammoniaque 7
- Ne pas utiliser les doses standard sans ajustement - cela peut entraîner une toxicité sévère 1, 4, 5
- Éviter les AINS qui augmentent le risque de néphrotoxicité, de saignement gastrique et de décompensation chez les patients cirrhotiques 3, 10
Approche multimodale recommandée
- Utiliser au moins deux classes de médicaments différentes pour un contrôle optimal de la douleur, car la douleur dans la cirrhose se développe souvent à partir de causes multiples 3, 2
- Envisager la gabapentine ou la prégabaline pour la douleur neuropathique, car elles sont généralement sûres dans la cirrhose avec un métabolisme non hépatique 2
- Considérer les interventions non pharmacologiques selon la localisation de la douleur 2