Tipos de Angina Inestable
La angina inestable se clasifica en tres patrones clínicos principales: angina de reposo prolongada (>20 minutos), angina de patrón acelerado o "crescendo" que empeora en ≤4 semanas, y angina de inicio reciente severa que causa limitación marcada dentro de 2 meses de presentación. 1
Clasificación por Patrón de Presentación
Tipo I: Angina de Inicio Reciente
- Angina severa de inicio reciente que progresa rápidamente a una condición grave dentro de 2 meses, causando limitación marcada de la actividad física ordinaria (Clase III de la Sociedad Cardiovascular Canadiense) 1, 2
- Este patrón representa aproximadamente 15-20% de los casos de angina inestable 3
Tipo II: Angina de Patrón Acelerado (Crescendo)
- Angina previamente estable que aumenta progresivamente en severidad, frecuencia, y ocurre con umbrales de esfuerzo más bajos durante un período ≤4 semanas 1
- Los pacientes experimentan episodios más frecuentes, más prolongados, y precipitados por menos esfuerzo que previamente 1
Tipo III: Angina de Reposo
- Angina que ocurre sin provocación, durando hasta 20 minutos con localización subesternal característica 1
- Representa aproximadamente 80% de las presentaciones de angina inestable 1
- Cuando persiste >20 minutos, indica angina inestable de alto riesgo 1
Subclasificación por Biomarcadores (Extensión Moderna)
La clasificación original debe extenderse mediante la medición de troponinas cardíacas:
Clase IIIB-T(pos): Troponina Positiva
- Pacientes con angina de reposo en las últimas 48 horas Y troponina elevada (TnT o TnI >0.1 ng/mL) 4, 1
- Riesgo de muerte e infarto a 30 días hasta 20% 4
- Las troponinas funcionan como marcadores sustitutos de formación de trombo 4
Clase IIIB-T(neg): Troponina Negativa
- Pacientes con angina de reposo en las últimas 48 horas pero troponina normal 4
- Riesgo de muerte e infarto a 30 días <2% 4
- Pronóstico significativamente mejor que el grupo troponina-positivo 4
Clasificación por Severidad Clínica (Sistema de Braunwald Modificado)
Clase IA: Bajo Riesgo
- Aceleración de angina de esfuerzo previa sin cambios electrocardiográficos 5
- Tasa de eventos cardíacos adversos intrahospitalarios más baja: 2.7% 5
Clase IB: Riesgo Intermedio-Bajo
- Aceleración de angina de esfuerzo previa con cambios electrocardiográficos 5
- Tasa de eventos similar a Clase II (sin diferencia estadística, p=0.3) 5
Clase II: Riesgo Intermedio
- Angina de esfuerzo de inicio reciente 5
- Tasa de eventos cardíacos adversos intrahospitalarios intermedia 5
Clase III: Alto Riesgo
- Angina de reposo de inicio reciente 5
- Tasa significativamente mayor de eventos adversos: 20.1% (p<0.0001) 5
Clase IV: Muy Alto Riesgo
- Angina de reposo prolongada con cambios electrocardiográficos 5
- Tasa más alta de eventos cardíacos adversos intrahospitalarios: 42.8% (p<0.0001) 5
Características Distintivas por Tipo
Características del Dolor
- El malestar es típicamente subesternal, descrito como presión, opresión, pesadez, estrangulamiento, constricción o ardor 1
- Puede irradiarse a mandíbula, dientes, omóplatos, brazos, muñecas o dedos 1
- Los episodios son más severos y prolongados que la angina estable, pueden ocurrir en reposo, y son precipitados por menos esfuerzo que previamente 1
Presentaciones Atípicas (Grupos Especiales)
- Común en pacientes jóvenes (25-40 años), ancianos (>75 años), diabéticos y mujeres 1
- Pueden presentar dolor epigástrico, indigestión de inicio reciente, dolor torácico punzante, dolor torácico con características pleuríticas, o disnea creciente 1
Características Electrocardiográficas por Tipo
- Depresión del segmento ST >1 mm en dos o más derivaciones contiguas durante episodios sintomáticos es el indicador electrocardiográfico más confiable 1
- Elevación transitoria del segmento ST que ocurre en reposo y se resuelve espontáneamente o con nitroglicerina sugiere angina variante (Prinzmetal) 1
Estratificación de Riesgo por Características Clínicas
Características de Alto Riesgo
- Tempo acelerado de síntomas isquémicos en las 48 horas precedentes 1
- Dolor de reposo prolongado en curso (>20 minutos) 1
- Troponina cardíaca T, troponina I o CK-MB elevadas (ej., TnT o TnI >0.1 ng/mL) 1
- Edema pulmonar (probablemente debido a isquemia) 1
Puntaje de Riesgo TIMI (Validado)
El puntaje de riesgo TIMI de 7 puntos estratifica el riesgo de resultados adversos 6:
- Edad ≥65 años
- Más de 3 factores de riesgo coronario
- Obstrucción coronaria angiográfica previa
- Desviación del segmento ST
- Más de 2 eventos de angina en 24 horas
- Uso de aspirina en los últimos 7 días
- Marcadores cardíacos elevados
El riesgo de muerte, (re)infarto o isquemia severa recurrente varía de 5% con puntaje 0-1 hasta 41% con puntaje 6-7 6
Consideraciones Importantes
- El examen físico es frecuentemente completamente normal, incluyendo examen torácico, auscultación cardíaca, frecuencia cardíaca y presión arterial 1
- Las troponinas cardíacas T o I son los marcadores preferidos para detectar daño miocárdico mínimo y deben medirse en todos los pacientes 1, 6
- La necrosis miocárdica identificada por troponinas no siempre es secundaria a enfermedad coronaria aterosclerótica (puede ser miocarditis, trauma o cardioversión), por lo que debe usarse en conjunto con características clínicas apropiadas y cambios electrocardiográficos 6