Is there a treatment for Duchenne Muscular Dystrophy (DMD)?

Duchenne Musküler Distrofi (DMD) Tedavisi Var

Evet, DMD için tedavi mevcuttur ve glukokortikoid tedavisi hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak, yaşam süresini uzatmak ve yaşam kalitesini iyileştirmek için temel tedavi yaklaşımıdır. Günlük prednizon (0.75 mg/kg/gün) veya deflazakort (0.9 mg/kg/gün) birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir 1, 2.

Farmakolojik Tedavi: Glukokortikoidler

Glukokortikoid tedavisi DMD'de mortalite ve morbidite üzerinde kanıtlanmış faydaları olan tek etkili farmakolojik tedavidir 1, 3.

Tedaviye Başlama Zamanlaması

• Motor becerilerde ilerleme devam ederken (tipik olarak 2-4 yaş arası) glukokortikoid başlanmamalıdır 1
• Plato fazında (tipik olarak 4-8 yaş arası) tedaviye başlanmalıdır - motor beceriler ilerlemeyi durdurduğunda ancak belirgin gerileme başlamadan önce 1
• Bu zamanlama ambulasyonu uzatmak ve sağkalımı iyileştirmek için kritiktir 1

İlaç Seçimi ve Dozaj

• Prednizon 0.75 mg/kg/gün (maksimum 40 mg/gün) birinci basamak tedavidir 1, 3
• Deflazakort 0.9 mg/kg/gün önceden var olan kilo veya davranışsal sorunlar varsa tercih edilmelidir 1, 2
• Deflazakort kas gücü üzerinde benzer etki gösterir ancak kilo alımı açısından prednizona göre avantajlı olabilir 1, 3

Glukokortikoid Tedavisinin Faydaları

• Kas gücü ve fonksiyonunda düşüşü önemli ölçüde yavaşlatır 1, 3
• Skolyoz riskini azaltır ve spinal cerrahi ihtiyacını geciktirir 1
• Pulmoner fonksiyonu stabilize eder ve noninvaziv ventilasyon ihtiyacını geciktirir 1
• Kardiyomiyopati başlangıcını geciktirebilir 4

Yan Etki Yönetimi

• Yan etkiler tolere edilemezse dozu %25-33 azaltın ve 1 ay sonra yeniden değerlendirin 1
• Obezite endişe verici ise prednizondan deflazakorta geçiş yapın 1
• En az bir doz azaltma ve alternatif rejime geçiş denemeden glukokortikoid tedavisini bırakmayın 1
• Steroid kartı sağlayın - akut hastalık, kırık, enfeksiyon veya cerrahi/anestezi ihtiyacı için acil durumları listeleyen 1

Tedavi Öncesi Hazırlık

• Glukokortikoid başlamadan önce tüm önerilen aşıları tamamlayın ve varisella bağışıklığı oluşturun 1

Solunum Yönetimi

Solunum komplikasyonları DMD'de kardiyak yetmezlikten sonra ikinci en sık ölüm nedenidir 4.

Düzenli İzlem

• Düzenli pulmoner fonksiyon monitörizasyonu esastır 1
• Ambulasyon kaybından (LOA) sonra solunum semptomları genellikle belirginleşir 4
• Uyku hipoventilasyonu için uyku çalışmaları veya nokturnal oksimetri ile değerlendirme yapın 1

Ventilasyon Desteği

• Ventilatör desteği sıklıkla adolesan dönemde ve yetişkinlikte gerekir - başlangıçta gece boyunca, daha sonra 24 saat/gün gerekebilir 4
• Nazal bilevel pozitif hava yolu basıncı (BiPAP) kullanımı tartışılmalıdır 3

Cerrahi Öncesi Değerlendirme

• Herhangi bir cerrahiden en az 2 ay önce pulmolog tarafından preoperatif değerlendirme yapılmalıdır 1

Kardiyak Yönetimi

DMD kalp kasını da etkiler ve ilerleyici dilate kardiyomiyopatiye yol açar 4.

Farmakolojik Koruma

• ACE inhibitörleri veya ARB'ler 10 yaşına kadar (kontrendikasyon yoksa) başlatılmalıdır 1
• ACE inhibitörü/ARB başlatıldıktan sonra, özellikle ventriküler disfonksiyon veya yüksek kalp hızı varsa β-adrenerjik blokaj düşünülmelidir 1
• Erken kardiyak ilaç başlangıcı kardiyomiyopati başlangıcını geciktirebilir ve/veya ilerlemesini yavaşlatabilir 4

Ortopedik Yönetim

Skolyoz

• Cobb açısı 30-50 dereceye ulaştığında cerrahi müdahale düşünülmelidir 1
• Cerrahi için mutlak pulmoner fonksiyon kontrendikasyonu yoktur; zorlu vital kapasite (FVC) tahmin edilenin %20'si kadar düşük olan bazı hastalar iyi sonuçlar almıştır 1

Multidisipliner Bakım Yaklaşımı

Düzenli Değerlendirmeler

• Her 4 ayda bir fizik ve iş terapisi değerlendirmeleri 1
• Her 6 ayda bir rutin klinik randevuları 1
• Her klinik ziyarette duygusal uyum taraması standardize edilmiş derecelendirme ölçekleri kullanılarak 1
• Tanı sırasında kapsamlı nöropsikolojik değerlendirme 1

Bakım Koordinasyonu

• Bakım koordinatörü atanması hasta/aile psikososyal sağlığı için kritik öneme sahiptir - ailelerin bilgi ihtiyaçlarını karşılayabilecek, randevuları planlayıp koordine edebilecek ve klinisyenlerle iletişimi kolaylaştırabilecek 4
• Koordinatör DMD klinik bakımı konusunda yeterli eğitim seviyesine sahip bir profesyonel olmalıdır 4

Eğitim ve Psikososyal Destek

• DMD'li tüm çocuklar için ebeveynler ve okullarla işbirliği içinde bireyselleştirilmiş eğitim planı geliştirilmesi gereklidir 4
• Sosyal izolasyonu önlemek için proaktif müdahale gereklidir 4
• Hasta bağımsızlığını ve kendi savunuculuğunu teşvik edin 4

Psikiyatrik Semptomlar

• Orta ila şiddetli psikiyatrik semptomların tedavisi için psikofarmakolojik müdahaleler düşünülmelidir 4
• Selektif serotonin geri alım inhibitörleri depresyon, anksiyete, obsesif-kompulsif bozukluk için 4
• Duygudurum stabilizatörleri agresyon, öfke/duygusal disregülasyon için 4
• Stimulanlar dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu için 4

Palyatif Bakım

Palyatif bakım DMD'li hastalarda acıyı hafifletmek veya önlemek ve yaşam kalitesini iyileştirmek için uygun ve gereklidir 4.

• Ağrı yönetimine ek olarak, duygusal ve manevi destek sağlayabilir 4
• Ailelerin tedavi hedeflerini netleştirmesine ve zor tıbbi kararlar almasına yardımcı olur 4
• Aileler ve tıbbi ekipler arasında iletişimi kolaylaştırır 4

Önemli Uyarılar ve Kaçınılması Gerekenler

Yapılmaması Gerekenler

• Koenzim Q10, karnitin, amino asitler, balık yağı, E vitamini veya yeşil çay özü gibi takviyeler kullanmayın - öneri için yetersiz kanıt vardır 1
• Oksandrolon (anabolik steroid) glukokortikoid tedavisi ile veya olmadan uygun değildir 1
• Botulinum toksin A, DMD'de güvenlik açısından çalışılmamıştır ve kontraktür tedavisi/önlenmesi için uygun değildir 1

Yaygın Tuzaklar

• Glukokortikoidleri çok erken başlatmak (4 yaş altı, hala beceri kazanan çocuklarda plato fazından önce) hastaları net fayda olmadan gereksiz yan etkilere maruz bırakır 1
• Yan etkiler nedeniyle glukokortikoidleri erken bırakmak, doz azaltma veya alternatif rejimler denemeden, hastaları kanıtlanmış mortalite ve morbidite faydalarından mahrum bırakır 1
• Steroid acil durum kartı sağlamamak hastaları akut hastalık veya cerrahi prosedürler sırasında riske atar 1

Gelişmekte Olan Tedaviler

Ekson atlama ajanları ve gen transfer tedavisi (AAV vektörleri kullanarak) gelişmekte olan terapötik yaklaşımlardır 5, 6, 7. Bu yaklaşımlar nispeten güvenli olduğu gösterilmiştir, ancak şu anda standart bakım glukokortikoidler ve multidisipliner destekleyici yönetim olmaya devam etmektedir 5, 7.