Dosis de Propranolol en Cirrosis
La dosis inicial recomendada de propranolol en pacientes con cirrosis es de 20-40 mg dos veces al día, titulando cada 2-3 días hasta alcanzar una frecuencia cardíaca objetivo de 55-60 latidos por minuto, con una dosis máxima que depende críticamente de la presencia de ascitis: 160 mg diarios en pacientes con ascitis versus 320 mg diarios en aquellos sin ascitis. 1, 2, 3
Protocolo de Inicio y Titulación
Comenzar con 20-40 mg de propranolol dos veces al día en todos los pacientes cirróticos, independientemente del grado de descompensación 1, 2
Aumentar la dosis cada 2-3 días basándose en la respuesta de la frecuencia cardíaca y la tolerabilidad 1, 3
El objetivo terapéutico es reducir la frecuencia cardíaca a 55-60 latidos por minuto o lograr una reducción del 25% desde el valor basal, manteniendo siempre una presión arterial sistólica ≥90 mmHg 1, 4
Las formulaciones de acción prolongada (80-160 mg diarios) pueden utilizarse una vez establecida la dosis estable para mejorar el cumplimiento 1, 2
Dosis Máximas Según Presencia de Ascitis
Pacientes SIN Ascitis:
- Dosis máxima: 320 mg diarios (generalmente 160 mg dos veces al día) 3
- La titulación puede ser más agresiva en este grupo 3
Pacientes CON Ascitis:
- Dosis máxima: 160 mg diarios (generalmente 80 mg dos veces al día) 1, 2, 3
- Esta reducción significativa es crucial para evitar complicaciones hemodinámicas 3
Pacientes con Ascitis Refractaria:
- Considerar limitar la dosis a 80 mg diarios para mayor seguridad 1, 2
- En pacientes con peritonitis bacteriana espontánea, dosis bajas de 80 mg/día se asocian con mejor supervivencia 1, 3
Monitorización Obligatoria
Presión arterial en cada visita: mantener presión sistólica ≥90 mmHg 1
Creatinina sérica y sodio sérico: reducir o suspender temporalmente si la creatinina excede 1.5 mg/dL o el sodio cae por debajo de 130 mmol/L 1, 3
Frecuencia cardíaca: ajustar dosis para alcanzar el objetivo de 55-60 lpm 2, 4
En pacientes con enfermedad hepática severa (albúmina sérica <30 g/L), el propranolol puede permanecer detectable en plasma 24 horas después de una dosis única, requiriendo inicio hospitalario con dosis bajas 5
Objetivos Terapéuticos Hemodinámicos
Reducir el gradiente de presión venosa hepática (HVPG) a <12 mmHg o lograr una reducción ≥20% desde el valor basal 1, 2, 4
La prevención del resangrado sin comprometer la hemodinámica es el principio clave 1
Trampas Comunes y Precauciones Críticas
NUNCA suspender abruptamente el propranolol: la discontinuación aumenta el riesgo de sangrado variceal y mortalidad 2, 3
Preferir reducción de dosis sobre suspensión completa cuando sea posible 1, 3
En cirrosis avanzada, priorizar el monitoreo de presión arterial y función renal sobre objetivos estrictos de frecuencia cardíaca 3
El mareo es la complicación más común (24% de pacientes) pero generalmente no requiere suspensión del medicamento 4
Alternativas Terapéuticas
Si el propranolol está contraindicado o no se tolera: la ligadura endoscópica de várices es la alternativa de primera línea 1, 2
Segunda línea: mononitrato de isosorbida 20 mg dos veces al día, aunque es menos efectivo 1, 2
En pacientes con ascitis severa, la adición de midodrina puede facilitar dosis más altas de propranolol (dosis máxima tolerada promedio de 96.67 mg versus 76.52 mg con propranolol solo) y mejorar el control de ascitis 6
Consideraciones Farmacocinéticas Especiales
En pacientes cirróticos, la vida media de eliminación del propranolol tiende a prolongarse (mediana 7.15 horas versus 2.92 horas en controles) 7
Las concentraciones plasmáticas en estado estacionario son significativamente más altas en pacientes cirróticos, especialmente con enfermedad severa 7, 5
La unión a proteínas está ligeramente reducida en cirrosis (media 85% versus 87.9% en controles normales) 5