What is the treatment and management of diverticulitis?

Tratamiento y Manejo de la Diverticulitis

Decisión Crítica Inicial: ¿Este Paciente Necesita Antibióticos?

La mayoría de los pacientes inmunocompetentes con diverticulitis no complicada NO requieren antibióticos como terapia de primera línea. 1, 2 El manejo debe enfocarse en cuidados de soporte con dieta líquida clara y control del dolor con acetaminofén. 1, 2

Definición de Diverticulitis No Complicada

• La diverticulitis no complicada se define como inflamación diverticular localizada sin absceso, perforación, fístula, obstrucción o sangrado, típicamente confirmada por tomografía computarizada. 1, 2
• La TC muestra divertículos, engrosamiento de la pared intestinal y aumento de la densidad de la grasa pericólica. 2

Algoritmo de Tratamiento para Diverticulitis No Complicada

Manejo Ambulatorio Sin Antibióticos (Primera Línea)

Para pacientes inmunocompetentes con diverticulitis no complicada leve, el tratamiento observacional sin antibióticos es el enfoque recomendado. 1, 2

• Dieta líquida clara durante la fase aguda, avanzando según mejoren los síntomas. 1, 2
• Control del dolor con acetaminofén únicamente. 2, 3
• Reevaluación obligatoria dentro de 7 días; antes si el estado clínico se deteriora. 1, 2
• La estancia hospitalaria es en realidad más corta en el grupo de observación (2 vs 3 días). 1, 4

Criterios para Manejo Ambulatorio

Los pacientes apropiados para manejo ambulatorio deben cumplir TODOS estos criterios: 1

• Capacidad de tolerar líquidos orales
• Sin comorbilidades significativas o fragilidad
• Sin respuesta inflamatoria sistémica o sepsis
• Soporte domiciliario adecuado
• Temperatura <38°C
• Puntuación de dolor <4/10 (controlado solo con acetaminofén)

Indicaciones Específicas para Antibióticos

Los antibióticos deben reservarse para pacientes con factores de alto riesgo específicos. 1, 2

Factores de Riesgo Absolutos (Requieren Antibióticos)

• Estado inmunocomprometido: quimioterapia, trasplante de órganos, esteroides en dosis altas. 1, 2, 3
• Manifestaciones sistémicas de infección: fiebre persistente, escalofríos, sepsis. 1, 2, 3
• Edad >80 años. 1, 2, 3
• Embarazo. 1, 2, 3

Factores de Riesgo Relativos (Considerar Antibióticos)

• Marcadores inflamatorios elevados: PCR >140 mg/L o leucocitos >15 × 10⁹/L. 1, 2
• Hallazgos en TC: colección líquida o segmento más largo de inflamación. 1, 2
• Síntomas prolongados: >5 días antes de la presentación. 1
• Vómitos persistentes o incapacidad para mantener hidratación. 1, 2
• Comorbilidades significativas: cirrosis, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, diabetes mal controlada. 3
• Puntuación ASA III o IV. 1
• Puntuación de dolor ≥8/10 en la presentación. 1

Regímenes de Antibióticos Cuando Están Indicados

Regímenes Orales Ambulatorios (Primera Línea)

Ciprofloxacino 500 mg vía oral dos veces al día MÁS metronidazol 500 mg vía oral tres veces al día durante 4-7 días. 1, 4, 3

Alternativa: Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg vía oral dos veces al día durante 4-7 días. 1, 4, 3

Regímenes Intravenosos para Pacientes Hospitalizados

Para pacientes que requieren hospitalización: 1, 3

• Ceftriaxona MÁS metronidazol, o
• Cefuroxima MÁS metronidazol, o
• Piperacilina-tazobactam, o
• Ampicilina-sulbactam

Transición a antibióticos orales tan pronto como el paciente tolere la ingesta oral para facilitar el alta temprana. 5, 1

Duración del Tratamiento con Antibióticos

• Pacientes inmunocompetentes: 4-7 días. 1, 4, 2
• Pacientes inmunocomprometidos o ancianos: 10-14 días. 1, 4
• Diverticulitis complicada con control adecuado de la fuente: 4 días postoperatorios. 5, 4

Manejo de Diverticulitis Complicada

Abscesos Pequeños (<4-5 cm)

La terapia con antibióticos sola durante 7 días puede ser suficiente. 5, 1, 2

Abscesos Grandes (≥4-5 cm)

Drenaje percutáneo COMBINADO con terapia antibiótica durante 4 días. 5, 1, 2

• Los cultivos del drenaje deben guiar la selección de antibióticos. 4
• Si el drenaje percutáneo no es factible, se puede intentar tratamiento antibiótico solo con monitoreo clínico estrecho. 1

Regímenes para Enfermedad Complicada

Para pacientes críticamente enfermos o inmunocomprometidos: 1, 4

• Piperacilina-tazobactam, o
• Meropenem, o
• Doripenem, o
• Imipenem-cilastatina, o
• Eravacyclina

Indicaciones Quirúrgicas

Consulta quirúrgica urgente para: 1, 2

• Peritonitis generalizada
• Fracaso del manejo médico
• Imposibilidad de drenar el absceso
• Deterioro clínico a pesar del tratamiento

Criterios de Hospitalización

Los pacientes requieren manejo hospitalario si presentan: 1, 2

• Diverticulitis complicada (absceso, perforación, fístula, obstrucción)
• Incapacidad para tolerar la ingesta oral
• Dolor severo o síntomas sistémicos
• Comorbilidades significativas o fragilidad
• Estado inmunocomprometido
• Respuesta inflamatoria sistémica o sepsis

Prevención de Recurrencias

Modificaciones Dietéticas

Una dieta de alta calidad rica en fibra de frutas, verduras, granos enteros y legumbres, y baja en carnes rojas y dulces reduce significativamente el riesgo de recurrencia. 1

• El efecto protector de la fibra dietética se vuelve estadísticamente significativo con ingestas superiores a 22.1 g/día. 1
• La suplementación con fibra puede ser beneficiosa pero NO es un reemplazo para una dieta de alta calidad. 1

Modificaciones del Estilo de Vida

• Actividad física regular, particularmente ejercicio vigoroso. 1
• Lograr o mantener un índice de masa corporal normal. 1
• Evitar el tabaquismo. 1
• Evitar el uso regular de AINEs cuando sea posible. 1

Mitos Dietéticos a Evitar

NO se debe restringir el consumo de nueces, maíz, palomitas de maíz o frutas con semillas pequeñas, ya que NO están asociados con un mayor riesgo de diverticulitis. 1

Consideraciones para Resección Electiva

La decisión de realizar una resección electiva debe basarse en factores relacionados con el paciente y el impacto en la calidad de vida, NO en el número de episodios previos. 5

• La regla tradicional de "dos episodios" ya no es aceptada. 5, 1
• El ensayo DIRECT demostró que la sigmoidectomía electiva resulta en una mejor calidad de vida a los 6 meses en comparación con el manejo conservador continuo en pacientes con síntomas recurrentes/persistentes. 5
• Considerar resección electiva en pacientes inmunocomprometidos después de un episodio de diverticulitis aguda tratada de forma no operatoria. 5

Errores Comunes a Evitar

• NO usar antibióticos rutinariamente en casos no complicados sin factores de riesgo. 1, 2
• NO asumir que todos los pacientes requieren hospitalización: la mayoría puede manejarse de forma ambulatoria con seguimiento apropiado, resultando en ahorros de costos del 35-83%. 1
• NO aplicar el enfoque "sin antibióticos" a enfermedad Hinchey 1b/2 o superior, ya que la evidencia específicamente excluyó a estos pacientes. 1
• NO suspender los antibióticos temprano si están indicados, incluso si los síntomas mejoran. 1
• NO retrasar la consulta quirúrgica en pacientes con recurrencias frecuentes que afectan la calidad de vida. 1
• NO prescribir mesalazina o rifaximina para la prevención de diverticulitis recurrente. 1

Seguimiento

• Colonoscopia 4-6 semanas después de la resolución de los síntomas para pacientes con enfermedad complicada o primera presentación de diverticulitis no complicada para excluir neoplasia colónica. 1
• NO se recomienda colonoscopia de rutina para diverticulitis no complicada confirmada por TC, ya que el riesgo de cáncer colorrectal es solo del 1.16%. 1