Tratamiento Antibiótico Empírico en Paciente Post-Artroscopia con Fiebre e Hipotensión a las 48 Horas
En un paciente post-artroscopia con fiebre e hipotensión que responde a líquidos a las 48 horas del procedimiento, debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico con una cefalosporina de primera generación (cefazolina 1-2g IV cada 8 horas) o una penicilina antiestafilocócica, añadiendo vancomicina si existen factores de riesgo para MRSA (colonización nasal previa, infección previa por MRSA, hospitalización reciente, o uso reciente de antibióticos). 1
Evaluación Inicial y Decisión de Tratamiento
Después de 48 horas post-cirugía, la infección del sitio quirúrgico se convierte en una causa más común de fiebre, y está indicada una inspección cuidadosa de la herida 1. La presencia de fiebre ≥38.5°C o frecuencia cardíaca ≥110 latidos/minuto generalmente requiere antibióticos además de la apertura de la línea de sutura 1.
En este caso específico con hipotensión que responde a líquidos, el paciente cumple criterios para tratamiento antibiótico inmediato dado que presenta:
- Fiebre en el contexto post-operatorio >48 horas 1
- Signos sistémicos de infección (hipotensión) 1
- Temperatura probablemente ≥38.5°C 1
Esquema Antibiótico Empírico Recomendado
Opción Principal (Sin Factores de Riesgo para MRSA):
- Cefazolina 1-2g IV cada 8 horas (cefalosporina de primera generación) 1
- Alternativa: Penicilina antiestafilocócica (como oxacilina o nafcilina) 1
Cuando Añadir Cobertura para MRSA:
Si el paciente tiene factores de riesgo para MRSA, debe añadirse:
- Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas 1
- Alternativas para MRSA: Linezolid, daptomicina, telavancina, o ceftarolina 1
Los factores de riesgo para MRSA incluyen 1:
- Colonización nasal previa por MRSA
- Infección previa por MRSA
- Hospitalización reciente
- Uso reciente de antibióticos
Consideraciones Especiales para Artroscopia
La artroscopia es un procedimiento limpio que involucra tejido estéril 1. Los patógenos más probables son:
No se requiere cobertura para anaerobios en este contexto, ya que la artroscopia no involucra mucosa colónica, vaginal, biliar o respiratoria 1. La cobertura para gram-negativos y anaerobios solo está indicada para operaciones en axila, tracto gastrointestinal, perineo o tracto genital femenino 1.
Manejo Quirúrgico Concomitante
Además del tratamiento antibiótico, es esencial:
- Inspección directa de la herida quirúrgica 1
- Apertura de la incisión si hay signos de infección (drenaje purulento, eritema, dolor) 1
- Evacuación de material infectado 1
- Cambios de apósito hasta que la herida cicatrice por segunda intención 1
Duración del Tratamiento
- Continuar antibióticos hasta que no sea necesario más desbridamiento 1
- El paciente haya mejorado clínicamente 1
- La fiebre se haya resuelto por 48-72 horas 1
Trampas Comunes a Evitar
No subestimar la fiebre después de 48 horas: A diferencia de la fiebre en las primeras 48 horas (que usualmente es de causa no infecciosa), la fiebre después de 48 horas tiene mayor probabilidad de representar una infección del sitio quirúrgico 1, 2
No retrasar la inspección de la herida: La inspección cuidadosa de la herida es mandatoria cuando hay fiebre >48 horas post-cirugía 1
No usar cobertura innecesariamente amplia: Para artroscopia (procedimiento limpio), no se necesita cobertura para anaerobios o gram-negativos a menos que existan factores específicos de riesgo 1
Evaluar factores de riesgo para MRSA: La prevalencia local de MRSA y los factores de riesgo individuales del paciente deben guiar la decisión de añadir vancomicina 1
No olvidar el manejo quirúrgico: Los antibióticos son suplementarios; el drenaje quirúrgico es la terapia más importante para infecciones del sitio quirúrgico 1